Ústavný súd zistil č. 15 / 2016 Z. z.
Ústavný súd zistil z 8. decembra 2015 sp. zn.
Platný
15
POKUTY
Ústavný súd
Za republiku
Dňa 8. decembra 2015 Ústavný súd rozhodol na základe sp. z. pl. ÚS 5 / 15 v pléne 8. decembra 2015 v zložení predsedu Súdneho dvora Paula Rychetského a sudcov Ľudovíta Davida, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Jaromíra Jirsyho, Vladimira Krorku, Tomáša Líčníka, Jana Musila, Vladimira Sládečeka, Radovana Sučánka (rozhodcu spravodajcu), Kateřiny Šimákovej, Vojtěmích Šimícha, Milady Tomkovej a Jiřího Zemáneka o návrhu skupiny 17 senátorov, za ktorú zastupuje senátor Ing. František Bradáč, v zastúpení: Mgr. Peter Krátký, advokát, v súvislosti so zrušením článku 4 ods. 1, odseku 12 a prílohy 3, ako aj prílohy 13 k republike Súdneho dvora, komora komory komory komory komory komory komory komory komory komory komory komory komory
nasledujúce:
Návrh zamietnutý.
Odôvodnenie
Predmet úpravy
1. Ústavný súd dostal 5. februára 2015 návrh od skupiny 17 senátorov (ďalej len "odvolateľ"), podľa ktorého senátor František Bradáč koná na základe zrušenia dekrétu č. 324 / 2014 Z. z. o určení hodnoty položky, výšky vyplatenej služby a regulačných obmedzení na rok 2015 (ďalej len "príkaz na vrátenie" alebo "sporná vyhláška"), prípadne iba bod 3 časti A prílohy 1. Podľa odvolateľa je táto vyhláška v rozpore s právom podnikať podľa článku 26 ods. 1 Charty základných práv a slobôd (ďalej len "charta"), ako aj so zásadou rovnosti podľa článku 1 charty a zásadou zákonnosti podľa článku 2 ods. 3 charty, keďže dostatočne nezohľadňuje finančné požiadavky poskytovateľov zdravotníckych služieb v geograficky a demograficky znevýhodnených oblastiach. Namiesto toho podliehajú likvidačným účinkom, čím nepriamo ohrozujú vykonávanie práva na zdravie podľa článku 31 charty. Zrušenie napadnutého uznesenia sa navrhuje s účinnosťou od 30. septembra 2015 s ohľadom na to, že vec by sa mala riešiť prednostne. Ak by však ústavný súd zrušil len toto ustanovenie, mal by tak urobiť s účinnosťou od 30. júna 2015.
2. V priebehu konania o návrhu odvolateľa dostal ústavný súd návrh od skupiny 16 senátorov (ďalej len " vedľajší účastník"), pre ktorú senátor RNDr. Jitka Seitlová hrá. Cieľom tohto návrhu bolo zrušiť odsek 4 ods. 1 slovami "12 až" a prílohy 12 a 13 v poradí, v akom sa uhrádzajú, pričom sa stanovili koeficienty konverzie poistencov, ktoré vyjadrujú ročné zmeny v počte poistencov podľa regiónov k 1. januáru porovnateľných kalendárnych rokov. Podľa vedľajšieho účastníka konania ich použitie pri výpočte celkovej výšky odmeny, na ktorú mal poskytovateľ nárok za služby, ktoré sa majú zaplatiť, vedie k nespravodlivému stanoveniu podmienok nákupu takýchto služieb zdravotníckymi poisťovňami. V dôsledku toho k tomuto zvýšeniu alebo zníženiu dochádza výlučne v závislosti od počtu poistencov zdravotnej poisťovne v kraji bez toho, aby sa zohľadnilo, či sa zmena odrazila v rozsahu poskytovaných zdravotníckych služieb. Je to výsledok nedodržania týchto ustanovení právom na podnikanie podľa článku 26 ods. 1 charty, práva na primeranú odmenu za prácu podľa článku 28 charty, práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 31 charty a zásady rovnosti podľa článku 1 charty.
3. Postup pre tento návrh bol pôvodne realizovaný v rámci sp. zn. Ústavný súd sa preto musel zaoberať otázkou súladu s určitými ustanoveniami napadnutého uznesenia, ktorých zrušenie bolo podstatou zamietnutej žaloby, v skoršom konaní týkajúcom sa návrhu odvolateľa, a to aj vzhľadom na tvrdenia druhej skupiny senátorov [porovnaj]. Vec C-437/2012 sp. zn. Táto skupina získala postavenie vedľajšieho účastníka konania v tomto konaní.
Zhrnutie návrhu odvolateľa
4. Ako už bolo uvedené, návrh odvolateľky zrušiť príkaz na vrátenie pomoci ako celok, prípadne zrušiť bod 3 časti A prílohy 1, je odôvodnený odkazom na jeho negatívny vplyv na riadenie poskytovateľov zdravotníckych služieb pôsobiacich v geograficky a demograficky znevýhodnených oblastiach. Príkladom jedného z nich, na ktorý je tento vplyv podrobne znázornený v návrhu, je spoločnosť JESENIC NEMOCNICE, spol. s r. o., IČO 47973927, so sídlom v Jeseníku, Lipovská 103, ktorá je jediným poskytovateľom komplexnej lôžkovej zdravotnej starostlivosti v okrese Jeseník. Podľa žalobkyne sa postavenie tejto nemocnice vyznačuje viacerými zvláštnosťami. Vzhľadom na svoju polohu a dostupnosť môže poskytovať zdravotné služby len osobám, ktoré sa obvykle nachádzajú v jeho povodiach, nachádzajúcom sa na hranici Českej republiky s Poľskou republikou a je geomorfologicky oddelené od zvyšku Českej republiky Massif Hrubý Jeseník. Je to oblasť charakterizovaná negatívnym demografickým a sociálnym vývojom (napr. pokles populácie, vysoká miera nezamestnanosti alebo podpriemerné reálne a nominálne mzdy). Tieto faktory vylučujú, že príslušné nemocnice majú svoje vlastné činnosti na zvýšenie počtu obyvateľov, ktorým poskytujú zdravotné služby. V prípade občanov Poľskej republiky paušálne poskytovanie zdravotníckych služieb zabraňuje komplikáciám pri platení hraničnej zdravotnej starostlivosti.
5. V roku 1994, keď bola táto nemocnica sprivatizovaná, mal jej nadobúdateľ legitímnu dôveru, že bude schopný poskytovať zdravotné služby v rozsahu a za ceny, ktoré umožnia tejto nemocnici pokryť oprávnené náklady na jej činnosti a zároveň vytvárať primeraný zisk. Skutočnosť je však taká, že hoci vedenie spoločnosti JESENIC NEMOCNICE, spol. s r. o., sa vykonáva v úplnom súlade s príslušnými právnymi predpismi, každý rok v dôsledku vyhlášky o odmeňovaní, dochádza k celkovej škode. Pozri poznámku pod čiarou č. 1. Vedenie tejto nemocnice je ovplyvnené aj inými jednostrannými rozhodnutiami štátu, ktoré majú na ňu v praxi významný negatívny vplyv. Ide predovšetkým o personálne výdavky, ktoré sú ovplyvnené vládnym dekrétom č. 564 / 2006 Z. z., o mzdové pomery zamestnancov vo verejných službách a správe, v znení zmien a doplnení. Hoci táto právna úprava stanovuje výšku odmeny len pre nemocničných zdravotníckych pracovníkov, ktorí sú príspevkovými organizáciami štátu alebo miestnych orgánov, vzhľadom na počet pracovníkov, na ktorých sa priamo uplatňuje, má však vplyv na úpravu mzdových pomerov zamestnancov a osôb, ktoré nie sú nimi viazané. Podľa odvolateľa toto nariadenie narúša trh práce v celom sektore zdravotníctva. Iba v prípade tejto nemocnice predstavujú personálne náklady do výšky približne 63,4% jej celkového obratu.
6. Ako unikátna situácia spoločnosti JESENIC NEMOCNICE, spol. s r. o., je do určitej miery jedinečná, zdá sa, že propagátori sú veľmi pravdepodobne v podobnej situácii aj iní poskytovatelia zdravotníckych služieb v iných okrajových častiach Českej republiky. Podľa jeho názoru je napadnutá vyhláška už protiústavná, pretože neposkytuje týmto poskytovateľom príjem prinajmenšom zodpovedajúci ich oprávneným nákladom, čím by sa účinne presunula zodpovednosť za poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorú by mal riadne znášať štát. To stavia dotknutého poskytovateľa pred dve možnosti. Buď prestanú poskytovať zdravotné služby vôbec, alebo ich obmedzia na ziskové činnosti, alebo pristúpia k predaju nemocnice ako celku. Rozhodli však, že v oboch prípadoch sa návratnosť počiatočnej investície výrazne zníži bez primeranej hospodárskej kompenzácie. Odvolateľ sa domnieva, že tento vplyv odôvodňuje záver o porušení práva dotknutých poskytovateľov zdravotníckych služieb a ich členov na podnikanie podľa článku 26 ods. 1 charty. Zároveň sa v nej poukazuje na zjavné ohrozenie práva občanov určitých oblastí na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 31 charty. Napríklad ak by sa pod vplyvom vyhlášky o odmene obmedzili niektoré odborné znalosti o kotvisku v okrese Jeseník, znamenalo by to, že najbližšia dostupná starostlivosť o lôžko by sa mohla poskytovať len v zariadení vzdialenom približne 80 minút autom (70 km), a to aj v prípade optimálneho počasia a dopravných podmienok.
7. Odvolateľ zdôrazňuje, že vzhľadom na celkovú výšku financovania systému verejného zdravotného poistenia, ktorý v roku 2013 predstavoval takmer 230 miliárd CZK, by zvýšenie ich finančných prostriedkov stačilo na riešenie situácie dotknutých poskytovateľov. V prípade nemocnice by to boli milióny Kč ročne. Podľa jeho názoru opomenutie rôznych objektívnych podmienok, za ktorých jednotliví poskytovatelia ponúkajú zdravotnícke služby, predstavuje porušenie zásady rovnosti podľa článku 1 charty. Tieto nedostatky v celom rozsahu tiež naznačujú, že k vydaniu príkazu na úhradu nedošlo v súlade s právnym povolením uvedeným v § 17 ods. 5 zákona č. 48 / 1997 Z. z., o verejnom poistení a o zmene a doplnení a doplnení niektorých súvisiacich zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o verejnom zdravotnom poistení"). Ministerstvo zdravotníctva bolo povinné vydať ho tak, aby bol zlučiteľný s právnymi predpismi a verejným záujmom. Nemalo sa však preukázať, že je to tak v prejednávanej veci, a preto jej otázka bola tiež v rozpore s článkom 2 ods. 3 charty. Na záver odvolateľka poznamenáva, že zrušenie napadnutého dekrétu by vytvorilo priestor pre komplexnejšie nariadenie, ktoré by mohlo lepšie odrážať ústavné práva občanov aj jednotlivých poskytovateľov zdravotníckych služieb. Je to preto, lebo v jeho prípade nemožno triviálne zdôrazniť jedno alebo len niektoré z jeho ustanovení, ktorých zrušenie by viedlo k odstráneniu týchto nedostatkov. Zrušenie bodu 3 časti A prílohy č. 1 k vyhláške by však odstránilo aspoň najväčšiu slabosť platných právnych predpisov.
Zhrnutie žiadosti
8. Návrh vedľajšieho účastníka konania sa týka iba niektorých ustanovení príkazu na vymáhanie z iných dôvodov, ako sú dôvody odvolateľky. Spochybňuje najmä ústavnosť prevodných koeficientov pre poistencov stanovených ako index zmeny počtu poistencov príslušnej zdravotnej poisťovne v regióne, v ktorom sa poskytujú zdravotné služby, v období od 1. januára 2015 do 1. januára 2014 (v skratke Kpp14; príloha 12 napadnutého dekrétu) a od 1. januára 2015 do 1. januára 2013 (v skratke Kpp13; príloha 13 napadnutého dekrétu). Tieto koeficienty sa uplatňujú kumulatívne pri výpočte celkovej paušálnej odmeny poskytovateľom posteľnej starostlivosti a prvej z nich pri výpočte maximálnej celkovej odmeny poskytovateľom ambulantnej starostlivosti. V závislosti od toho, či je ich hodnota vyššia alebo nižšia ako 1, dôjde buď k zvýšeniu alebo zníženiu výšky odmeny alebo k zvýšeniu alebo zníženiu jej limitu. Ich súčasné nastavenie v prípade všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky ako najdôležitejšej zdravotnej poisťovne v krajine však vedie k zníženiu výšky odmeny v iných regiónoch s výnimkou hlavného mesta Prahy, kde sú tieto koeficienty vyššie ako 1, bez toho, aby sa toto zníženie plne kompenzovalo zvýšením odmeny ostatných zdravotných poisťovní. Ich podiel na platbách jednotlivým poskytovateľom nie je dostatočne veľký.
9. Základným problémom predmetných koeficientov je, že ich hodnota je založená výlučne na poklese alebo zvýšení počtu poistencov v regiónoch, t. j. na obyčajnom pohybe (migrácii) poistencov. Zároveň neberú do úvahy skutočný podiel poistencov jednotlivých poisťovní, ktorým bola poskytnutá starostlivosť v špecifických nemocniciach, ani ich nezaujíma štruktúra obyvateľstva z hľadiska zdravia alebo veku. Napríklad v prípade migrácie poistencov do Prahy sa dá predpokladať, že mladší a zdravší poistenci sa tam presťahovali hlavne do práce, zatiaľ čo v regiónoch, kde boli títo poistenci stratení, sa zvýšil podiel poistencov starších a chorých. Napriek tomu sa koeficient odmeny zvýšil len v prípade hlavného mesta Prahy. V tejto súvislosti vedľajší účastník konania poukazuje na dátumy združenia českých a moravských nemocníc, z ktorých vyplýva, že už na konci prvého štvrťroka 2015 sa vývoj počtu poistencov zásadne odchyľuje od sadzieb prevodu poistencov, ako sa uvádza v dekréte o odmene, v porovnaní s prvým štvrťrokom 2014. Podobný vývoj možno očakávať aj v iných štvrťrokoch. Preto prideľovacie koeficienty nezodpovedajú skutočnému množstvu zdravotnej starostlivosti poskytovanej jednotlivými nemocnicami. V prípade takmer 67% nemocníc sú takto stanovené zmeny v počte poistencov nižšie ako skutočný počet poistencov. Nie je však nezvyčajné, že hoci sa počet poistencov v nemocnici zvyšuje, sadzby stanovené vyhláškou o odmene vedú k zníženiu vyššej výšky starostlivosti. Ich nastavenie pre jednotlivé regióny je buď nesprávne, alebo založené na skutočnostiach, ktoré nemajú priamu súvislosť s okamžitým poskytovaním zdravotnej starostlivosti (napr. snaha o spätnú úpravu konečných a predbežných mesačných platieb, aby vyhovovali zdravotným poisťovniam). Okrem toho metóda výpočtu predmetných koeficientov a podporných dokumentov nebola nikdy sprístupnená a ich hodnota sa líšila v rôznych verziách predmetného príkazu na odmenu. Vedľajší účastník konania teda spochybňuje nielen spôsob, akým sú vytvorené príslušné koeficienty, ale aj ich legitímnosť, vhodnosť, racionálnosť, nevyhnutnosť a účinok.
10. Podľa vedľajšieho účastníka konania nie je možné dodržať prevodnú sadzbu poistencov, ako sa uvádza v napadnutej vyhláške, ani vzhľadom na požiadavku stanoviť spravodlivé podmienky pre nákup zdravotníckych služieb vyplývajúcu z ústavne zaručeného práva na vykonávanie iných hospodárskych činností podľa článku 26 ods. 1 charty, či už ide o cenu alebo rovnaké podmienky medzi zdravotnými poisťovňami a nemocnicami. Akékoľvek narušenie voľnej hospodárskej súťaže medzi poskytovateľmi zdravotníckych služieb je spôsobené skôr nimi, než primerane kompenzované. V tejto súvislosti sa v návrhu poukazuje na to, že tieto koeficienty sa vzťahujú len na lôžkovú alebo ambulantnú starostlivosť, a nie na násobky väčších sektorov poskytovateľov ambulantných služieb. Nemocnice, ktoré poskytujú rovnaké ambulantné služby ako externá súkromná sanitka, sú preto diskriminované. Okrem toho tieto koeficienty znižujú aj odmenu za ambulantné pohotovostné služby poskytované v súčasnosti, s výnimkou výnimiek len v nemocniciach, ako aj odmenu za rozsiahlu preventívnu kontrolu a iné služby zdravotného poistenia, na ktoré zdravotné poisťovne pozývajú poistencov.
11. Sadzby prevodu poistencov sú kritizované za neústavnosť iných základných práv. Vedľajší účastník konania upozorňuje na diskrimináciu jednotlivých poistencov alebo ich všetkých skupín v ich práve na bezplatnú zdravotnú starostlivosť z verejného zdravotného poistenia podľa článku 31 charty. Ich nerovné postavenie závisí od ich príslušnosti k zdravotnej poisťovni a podlieha koeficientu v príslušnom regióne. Zdanlivo malé rozdiely medzi odmenou poskytovanou jednotlivým poistencom v poradí niekoľkých percent môžu tiež predstavovať desaťtisíce korún za vážnejšiu diagnostiku, čo môže viesť k obzvlášť náročnej liečbe niektorých nemocníc. Uvedené koeficienty by mali mať vplyv aj na práva pracovníkov na primeranú odmenu za prácu podľa článku 28 charty. Vládny dekrét č. 564 / 2006 Z. z., v znení zmien a doplnení, vrátane vládneho dekrétu č. 303 / 2014 Z. z., zvýšil tarify zdravotnej starostlivosti o 5%, t. j. sumu, ktorej pokrytie si vyžaduje zvýšenie nemocničných platieb o najmenej 3%. Vzhľadom na nedostatok zdravotných sestier a lekárov museli nemocnice, na ktoré sa toto nariadenie priamo nevzťahuje, reagovať na tento nárast. Hoci príkaz na úhradu nominálne stanovuje 3% zvýšenie paušálnych platieb za starostlivosť o lôžko a 3% strop pre ambulantnú starostlivosť, toto zvýšenie sa v závislosti od krajských a zdravotných poisťovní znižuje aj rôznymi mierami prechodu medzi poistencami. V dôsledku toho viac ako polovica nemocníc nedosiahla zvýšenie potrebné na zvýšenie platov a miezd v dôsledku týchto koeficientov.
12. Cieľom uvedených skutočností je uviesť, že sporné ustanovenia príkazu na vrátenie pomoci, ktoré určujú uplatniteľnosť prevodných koeficientov poistencov, by sa mali posudzovať v kontexte testu racionálnosti a proporcionality. Podľa vedľajšieho účastníka konania nemožno dospieť k záveru, že verejný záujem na vydaní vyhlášky v jeho forme by mohol prevážiť verejný záujem na stabilite nemocničnej siete, ako aj účinky zásady rovnosti uvedenej v článku 1 charty alebo vyššie. Pôvodné ministerstvo zdravotníctva tiež uvádza, že prijaté riešenie nebolo potrebné, čo podmienilo uplatňovanie predmetných koeficientov uplatnením predmetných koeficientov neznižovaním výšky odmeny jednotlivým poskytovateľom zdravotníckych služieb pod 103%. Toto riešenie nebolo vynútené nedostatkom finančných prostriedkov na účtoch zdravotných poisťovní, keďže ich zostatky boli k 31. decembru 2014 nad 15 mld. CZK a očakáva sa, že k 31. decembru 2015 dosiahnu výšku 10,4 mld. CZK. V oboch prípadoch sú sumy vyššie ako finančné pohľadávky vyplývajúce z platieb zaručených minimálnym zvýšením o 103%.
13. Nedokonalosti súčasného systému prerozdeľovania poistného medzi zdravotné poisťovne nemôžu byť do veľkej miery nahradené umelým prerozdeľovaním nákladov na zdravotné poistenie medzi poskytovateľmi a na úkor ich časti. Cieľ tohto urovnania sa dá dosiahnuť iným spôsobom, ktorý by viac rešpektoval uvedené ústavné práva. Zatiaľ čo vedľajší účastník konania pripúšťa, že dotknuté koeficienty neovplyvňovali žiadne práva ani ústavné zásady takým spôsobom, že sú úplne poškodené alebo znehodnotené, už niekoľko rokov sú čiastočne narušené a oslabené. Zmenou a doplnením týchto zmien ústavným súdom by sa teda mohlo predísť tomuto trendu nielen v roku 2015, ale aj v nasledujúcom období. Ide o nadbytočné ustanovenia, ktoré nie sú spojené s ostatnými ustanoveniami príkazu na vrátenie pomoci takým spôsobom, že ich nemožno zrušiť oddelene, t. j. bez toho, aby sa zmenil význam ostatných parametrov, ktoré stanovuje.
Konanie pred ústavným súdom
14. Ústavný súd podľa článku 69 ods. 1 a 3 zákona č. 182 / 1993 Z. z. o ústavnom súde v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o Ústavnom súde") zaslal obidva návrhy ministerstvu zdravotníctva (ďalej len "ministerstvo") ako účastníkov konania a ombudsmanovi, ktorý je oprávnený vstúpiť do konania ako vedľajší účastník konania.
Vyjadrenie ministerstva zdravotníctva
15. Ministerstvo zdravotníctva postupne vyjadrilo svoje názory na obidva návrhy, a to prostredníctvom pripomienok zo 16. marca 2015 a 13. októbra 2015, ktoré podpísal minister zdravotníctva MUDr. Svatopluk, Nemecko, MBA.
16. Na návrh odvolateľa ministerstvo uvádza, že samotná vyhláška o odmene nemá priamy vplyv na právo podnikať podľa článku 26 ods. 1 charty. Nereguluje podmienky, za ktorých možno povoliť poskytovanie zdravotníckych služieb, ani nebráni ich poskytovateľom ponúkať takéto služby bez ohľadu na to, či sú alebo nie sú krytí verejným zdravotným poistením. Táto vyhláška stanovuje len všeobecné charakteristiky pre všetky vybrané a vopred určené kategórie hodnoty bodu, úroveň odmeny vyplácaných služieb a regulačné obmedzenia. V každej kategórii je odmena za poskytované zdravotnícke služby stanovená rovnakým spôsobom a poskytovatelia sú v rovnakých podmienkach a žiadna z nich nie je diskriminovaná. Ministerstvo zdôrazňuje, že poskytovatelia zdravotníckych služieb ako podnikatelia nemôžu založiť svoj podnik na tom, že sú úplne bez rizika verejného zdravotného poistenia. Systém poistenia má obmedzené zdroje a nemôže byť vyčerpaný a skolabovaný neoprávnenými a neprimeranými platbami. Takáto situácia by nepochybne viedla k porušeniu článku 31 charty, v ktorom sa výslovne ustanovuje existencia systému verejného zdravotného poistenia.
17. Nedodržanie príkazu na vymáhanie nie je vidno z ministerstva alebo z práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 31 charty. Poskytovatelia zdravotníckych služieb môžu vylúčiť jeho uplatňovanie uzavretím individuálnej dohody so zdravotnou poisťovňou o spôsobe platenia, výške odmeny a regulačných obmedzeniach, v ktorej sa zároveň môžu zvýrazniť geografické, populačné alebo iné osobitosti súvisiace s oblasťou poskytovania zdravotníckych služieb. V tejto súvislosti nemožno prehliadnuť, že podľa článku 46 ods. 1 zákona č. 48 / 1997 Z. z. o verejnom zdravotnom poistení a o zmene a doplnení niektorých súvisiacich zákonov, zmeneného a doplneného zákonom č. 369 / 2011 Z. z., sú zdravotné poisťovne povinné poskytovať platené služby svojim poistencom vrátane ich miestnej a časovej dostupnosti. Robia tak prostredníctvom poskytovateľov, s ktorými majú zmluvu o poskytovaní a platení týchto služieb. Ministerstvo na záver dodáva k návrhu odvolateľky, že napadnutý dekrét nebol vydaný v rozpore s povolením podľa oddielu 17 ods. 5 zákona o verejnom zdravotnom poistení. Žiadosť o jej zrušenie by sa preto mala zamietnuť. Ak by však ústavný súd dospel k inému záveru, mal by zároveň rozhodnúť o odklade vykonateľnosti svojho zistenia tak, aby bol pripravený nový návrh príkazu na úhradu obsahujúci iný spôsob určenia odmeny.
18. Pokiaľ ide o návrh vedľajšieho účastníka konania, ministerstvo sa najprv vyjadrilo k dôvodom uplatnenia koeficientov konverzie poistencov. Ako v predchádzajúcich rokoch, nemocnice sa platia vo forme globálnej paušálnej sadzby, čo znamená, že vždy dostávajú určité percento odmeny za predchádzajúci rok od zdravotných poisťovní (v roku 2015 predstavuje 103% odmeny za rok 2014), ak vykazujú podobnú produkciu, t. j. počet hospitalizácií, ako v referenčnom roku. Celková výška odmeny sa však ďalej upravuje vzhľadom na zmeny počtu poistencov na poisťovňu a región. Dôvodom je, že strata poistencov pre zdravotnú poisťovňu znamená zníženie celkovej výšky starostlivosti o zvyšné poistené osoby, zatiaľ čo ich zvyšuje príchod nových poistencov. Porovnanie ich počtu k 1. januáru vychádza zo skutočnosti, že poistenci môžu zmeniť svoju poisťovňu len raz do roka, a to práve k tomuto dátumu. V opačnom prípade je ich počet počas roka v podstate konštantný a k zmenám dochádza len v dôsledku úmrtia, narodenia alebo odchodu poistencov do zahraničia. Koeficienty zohľadňujú aj skutočnosť, že počas roka sa poistenci presúvajú medzi jednotlivé kraje v dôsledku zmien ich trvalého bydliska.
19. Podľa ministerstva by nezohľadňovanie zmien v počte poistencov viedlo k nerovnomernému postaveniu medzi zdravotnými poisťovňami, ktoré by museli platiť rovnakú náhradu nemocniciam ako v predchádzajúcich rokoch, ale každý mal iný počet poistencov. Zdravotná poisťovňa, ktorá nadobudla nového poistenca, by tak zaplatila nemocniciam na pacienta menej peňazí ako v predchádzajúcich rokoch, zatiaľ čo poisťovňa, od ktorej poistenec odchádza, by musela zaplatiť viac. V konečnom dôsledku skutočnosť, že takéto situácie boli vytvorené v minulosti, je jedným z dôvodov, pre ktoré General Health Insurance Company Českej republiky teraz vypláca nemocniciam vyššiu odmenu ako iným poisťovniam. Neuplatňovanie prevodných koeficientov pre poistencov by tiež mohlo viesť k zníženiu odmeny jednotlivých nemocníc. Podľa súčasného usporiadania paušálnych platieb za lôžkovú starostlivosť, aj keď poisťovňa, ktorá nadobudla klientov, by zaplatila nemocnici rovnakú celkovú sumu peňazí, zatiaľ čo poisťovňa, ktorá opustila klientov, mohla zaplatiť menej, v závislosti od toho, či je ich odchod taký veľký, že znemožňuje nemocniciam splniť podmienku oznamovania podobného objemu výroby ako v referenčnom roku, v ktorom mali stále dosť. V týchto prípadoch teda uvedené koeficienty umožňujú poskytovateľom zachovať rovnakú úroveň odmeny znížením cieľa výroby, aj keď by sa inak znížili v dôsledku zníženia výroby.
20. Možnosť výpočtu predmetných koeficientov je samozrejme viac, ale ministerstvo uprednostňovalo jej určenie pomerom počtu poistencov v príslušnom regióne od 1. januára 2014 do 1. januára 2015. Tento postup výpočtu je triviálny, overiteľný a transparentný. Na druhej strane sa váhy použili napríklad v príkaze na odmeňovanie z roku 2014, ktorý prevádzajúci klient váži podľa svojich predpokladaných nákladov, dajú určiť len zložitejším a nejednoznačnejším spôsobom a bez existencie všeobecne uznávanej metodiky. Alternatívu koeficientov, ktoré by odrážali zmeny v počte pacientov liečených v reálnom živote, možno tiež opísať ako problematickú, keďže počet pacientov nebolo možné stanoviť na začiatku roka. Zároveň by sa znížila istota vyhlášky, plánovacia kapacita zdravotných poisťovní a schopnosť ministerstva predvídať náklady na segment a rešpektovať finančnú stabilitu systému. V neposlednom rade je tiež dôležité upozorniť na riziko účelného správania nemocníc, ktoré by mohli uprednostniť starostlivosť o starostlivosť alebo chorobnosť menej náročných poistencov alebo liečbu hospitalizácie v prípadoch, ktoré by sa mohli riešiť ambulantne. Ministerstvo považuje stanovenie koeficientov podľa regiónov (a nie podľa krajiny alebo obce) za vhodné na dosiahnutie cieľa koeficientov, ktorým je predpovedať, ako sa zmení zastúpenie klientov poisťovní na úrovni jednotlivých nemocníc. V tejto súvislosti umožňuje zohľadniť aj primerané cestovanie poistencov zdravotnej starostlivosti.
21. Pokiaľ ide o rôzne čiastočné námietky vedľajšieho účastníka konania, ministerstvo uvádza, že ak zvýšenie odmeny ostatných poisťovní nevykompenzuje zníženie odmeny všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky, je to spôsobené tým, že poisťovňa v súčasnosti platí viac za jednu poistenú osobu ako ostatné poisťovne. Takáto situácia by mohla byť dôsledkom masívneho odlivu poistencov v minulosti, ktorý sa ešte neodrazil v paušálnej odmene. V skutočnosti sa situácia dnes opravuje. Ministerstvo tiež nesúhlasí s údajným porušením zásady rovnosti a nediskriminácie. Nemocničný ambulantný segment sa veľmi líši od ambulantnej liečby, ktorá sa odráža v ich odlišnom platobnom mechanizme. V nemocničných sanitkách je ťažké rozlíšiť jednotlivé odborné znalosti. Podobné nariadenie ako v prípade nemocničných sanitiek (t. j. nariadenie o jedinečne liečenom poistencovi) nie je možné z dôvodu spojenia s akútnou starostlivosťou o lôžko, kde časť hospitalizácie možno vykonať u ambulantného pacienta a naopak. Rozdiel sa potom uvádza aj pri vytváraní poskytovateľov sietí. V prípade prevodu poistencov a nákladov medzi krajmi sa koncentrácia ambulantných poskytovateľov zvýši v regiónoch s vyššou koncentráciou poistencov, ale nie v nemocniciach. Tým sa zvýši iba výška poskytovanej starostlivosti, čo sa potom odrazí v miere prechodu poistencov. Tieto koeficienty preto nie sú potrebné pre sanitky mimo nemocnice.
22. Podľa ministerstva predmetné koeficienty nemajú žiadny vplyv na uplatňovanie práva pacientov na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 31 Charty, ani na ich prístup k nej, ani ich nediskriminujú na základe ich členstva v zdravotnej poisťovni. Zdravotné poisťovne majú povinnosť zabezpečiť svojim poistencom miestny a včasný prístup k starostlivosti. Aj keď mechanizmy úhrady v príkaze na úhradu neboli vhodné pre konkrétny zmluvný vzťah, poisťovňa a poskytovateľ majú vždy možnosť dohodnúť sa na individuálnom základe, aby neohrozili dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre pacientov. Nemožno ani potvrdiť tvrdenie o porušení práva na primeranú odmenu za prácu podľa článku 28 charty. Podľa expertných orgánov (pracovný tím Rady pre hospodársku a sociálnu dohodu) stačí 5% zvýšenie odmeny o 2,1% na zvýšenie poplatkov za zdravotnú starostlivosť. Zvýšenie odmeny o 3%, hoci násobené (a prípadne znížené) príslušným koeficientom, bude vždy vyššie a dostatočné na pokrytie zvýšených nákladov na zamestnancov.
23. Ministerstvo na záver uviedlo, že metóda výpočtu koeficientov a potreba ich použitia sú podrobne opísané v príslušnej dôvodovej správe. Rozdielny výpočet koeficientov v každej verzii príkazu na úhradu bol spôsobený neskoršou opravou príslušných údajov z centrálneho registra poistencov, prípadne zmenou spôsobu výpočtu. Z týchto dôvodov by sa návrh odvolateľa mal zamietnuť aj po zohľadnení tvrdení, ktoré predložil vedľajší účastník konania.
Oznámenie ombudsmana
24. Ústavný súd dostal 19. februára 2015 oznámenie od ombudsmana Mgr. Dňa 16. septembra 2015 tiež od ústavného súdu, ktorý odpovedal na žiadosť vedľajšieho účastníka konania. Predložením tohto návrhu lehota stanovená v článku 69 ods. 3 zákona o ústavnom súde, do ktorej by mohol opäť začať konanie.
Odpovede žalobcu a vedľajšieho účastníka konania
25. Ústavný súd zaslal žalobkyni a vedľajšiemu účastníkovi konania vyššie uvedené pripomienky týkajúce sa ich návrhov v prípade, že chcú odpovedať v stanovenej lehote. Túto možnosť využil iba odvolateľ.
26. Vo svojej odpovedi zo 4. novembra 2015 odvolateľka poukázala na to, že nariadenie o odmene má jasný vplyv na jej právo na podnikanie a opätovne sa odvolávala na prípadovú štúdiu týkajúcu sa spoločnosti JESENICA NEMOCNICE, spol. s r. o. Z toho vyplýva, že poskytovateľ núdzovej zdravotnej starostlivosti na lôžku na geograficky a demograficky znevýhodnenom území nemá zároveň možnosť dosiahnuť zisk v rámci platobného príkazu. Na základe toho vypočítaná odmena za poskytované zdravotnícke služby nepokrýva ani základné náklady na túto starostlivosť. Na jednej strane štát umožnil podnikanie aj na takomto znevýhodnenom území, kde existuje reálne riziko ohrozenia alebo porušenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti ako takej, ale na druhej strane stanovil podmienky, ktoré účinne vylučujú jej význam. Nezohľadnenie týchto špecifík v nariadení o odmeňovaní vedie k nerovnému a diskriminačnému postaveniu príslušných poskytovateľov v porovnaní s ostatnými oblasťami.
27. Podľa žalobkyne výnos o odmene neposkytuje dotknutým poskytovateľom dostatočnú náhradu. Možnosť individuálnej dohody so zdravotnou poisťovňou, ktorá závisí výlučne od jej vôle, nemožno považovať za príslušnú záruku alebo systémové riešenie problému. Ak praktické uplatňovanie príkazu na úhradu, ktoré navyše prekračuje orientačné ukazovatele v čase schválenia návrhu plánu zdravotného poistenia, vedie k dokončeniu všetkých plánovaných zdrojov, potom zdravotné poisťovne stratia právo rokovať s poskytovateľom o inej metóde odmeňovania.
Ústne konania
28. V súlade s článkom 44 zákona o Ústavnom súde Ústavný súd rozhodol vo veci bez ústneho pojednávania, keďže nebolo možné očakávať ďalšie objasnenie veci.
Podmienky formálneho posúdenia návrhu
29. Ústavný súd pripomína, že je príslušný preskúmať návrh na zrušenie napadnutého dekrétu alebo jeho ustanovení a že návrhy odvolateľov a vedľajších účastníkov konania spĺňajú všetky formálne náležitosti stanovené zákonom a boli predložené osobami oprávnenými [odsek 64 ods. 2 písm. b) zákona o ústavnom súde]. Zároveň neuvádza žiadne dôvody neprípustnosti návrhu odvolateľa ani dôvody na ukončenie konania. Podmienky jej vecného posúdenia sú preto splnené vzhľadom na argumenty uvedené v týchto dvoch návrhoch.
Posúdenie toho, či sporná vyhláška bola vydaná na základe a v medziach zákona
30. V súlade s článkom 68 ods. 2 zákona č. 182 / 1993 Z. z. o Ústavnom súde, zmeneného a doplneného zákonom č. 48 / 2002 Z. z., Ústavný súd najprv riešil otázku, či bol napadnutý dekrét prijatý a vydaný ústavným spôsobom a v medziach ústavy Českej republiky stanovenej právomoci.
31. Ústava Českej republiky oprávňuje ministerstvá a iné správne orgány prijímať právne predpisy, ktorých vykonávanie sa však môže uskutočniť len na základe a v medziach zákona, ak sú splnomocnené zákonom. Toto ustanovenie by sa malo vykladať striktne v tom zmysle, že toto povolenie musí byť špecifické, jednoznačné a jasné [pozri. nález z 21. júna 2000 sp. zn. ÚS 3 / 2000 (N 93 / 18 ColLNU 287; 231 / 2000 Zb.)]. Ak je to tak, ústavný súd skúma, či zákonný právny poriadok schválil štátny orgán, ktorý je na to oprávnený, a to v rámci svojej právomoci, teda či bol v medziach a podľa zákona, a nie mimo zákona pri výkone tejto právomoci. Jednoducho povedané, ide o to, že ak má byť podľa zákona X, toto pravidlo nestanovuje, že má byť Y, ale že má byť X1, X2, X3. Zároveň vôľa zákonodarcu regulovať nad rámec právnej normy musí byť jasná z ustanovenia o posilnení. V takýchto prípadoch však subštatutárne právne predpisy nesmú zasahovať do záležitostí, ktoré môžu byť upravené iba zákonom (t. j. kde tzv. "reservation of law'aplies") [pozri napríklad zistenie z 18. augusta 2004 sp. zn. pl. ÚS 7 / 03 (N 113 / 34 SbNU 165; 512 / 2004 Z. z.) alebo zistenie z 25. marca 2014 sp. zn. Pl. ÚS 43 / 13 (N 39 / 72 SbNU 439; 77 / 2014 Z. z.].
32. Poverenie ministerstva zdravotníctva vydať dekrét, v ktorom sa stanoví hodnota veci, výška platieb vyplatených služieb a regulačné obmedzenia, sa zakladá na oddiele 17 ods. 5 zákona o verejnom zdravotnom poistení. Toto ustanovenie predpokladá, že jeho otázke bude predchádzať zmierovací postup zástupcov všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky a iných zdravotných poisťovní a zástupcov príslušných profesijných združení poskytovateľov ako zástupcov dodávateľov, ktorý zvolá ministerstvo. Ak je výsledok tohto postupu dohodou o týchto parametroch, ministerstvo ho vydá ako výnos. Ak by však obsah tejto dohody bol v rozpore s právnymi predpismi alebo verejným záujmom, ktoré v zmysle článku 17 ods. 2 zákona o verejnom zdravotnom poistení znamenajú záujem o zabezpečenie kvality a dostupnosti platených služieb, fungovanie systému zdravotnej starostlivosti a jeho stability v rámci finančných možností systému verejného zdravotného poistenia alebo by k nemu nedošlo do 120 dní od konca príslušného kalendárneho roka, ministerská vyhláška stanovuje hodnotu bodu, výšku platieb vyplatených služieb a regulačné limity pre nasledujúci kalendárny rok osobitne.
33. Vzhľadom na povolenie uvedené v oddiele 17 ods. 5 zákona o verejnom poistení je zrejmé, že ho vydal štátny orgán oprávnený tak urobiť v prípade spornej vyhlášky. Z pripomienok žalobkyne, vedľajšieho účastníka konania a ministerstva tiež vyplýva, že v súlade s týmto ustanovením sa uskutočnilo príslušné zmierovacie konanie, hoci v rámci neho bola uzavretá len včasná dohoda o určitých segmentoch zdravotnej starostlivosti [význam zmierovacieho konania pre použitie povolenia a záväzku možnej dohody v súlade s ustanoveniami tohto ustanovenia, ako aj zistenie ÚS 6 / 07 z 9.2.2010 (N 20 / 56 SbNU 207; 66 / 2010 Z. z.), bod 77. Je potrebné dodať, že napadnutý dekrét bol riadne uverejnený v Zbierke zákonov, konkrétne vo svojom 129, ktorý bol rozoslaný 23. decembra 2014. Jeho prijatie a vydávanie sa uskutočnilo ústavným spôsobom.
34. Ústavný súd tiež nezistil žiadny dôvod spochybniť, že napadnuté nariadenie bolo vydané v medziach právneho povolenia. V tejto súvislosti sa domnieva, že stačí odkazovať na podrobnejšie odôvodnenie tejto otázky v zistení, že vyhláška o odmene za rok 2013 bola zrušená [zistenie z 22. októbra 2013 sp. zn. ÚS 19 / 13 (N 178 / 71 ColLNU 105; 396 / 2013 Z. z.), body 41 až 43]. Tento záver nemení tvrdenie odvolateľa, že odklon od týchto obmedzení bol spôsobený nedodržaním príkazu na vrátenie pomoci s verejným záujmom, preto ho nemožno považovať za v súlade s článkom 2 ods. 3 charty. Z obsahu tohto tvrdenia vyplýva, že v podstate ide o zhrnutie jeho argumentov účastníkmi porušenia tohto dekrétu s určitými ústavnými zaručenými základnými právami, ktorými sa ústavný súd zaoberá v iných častiach tohto nálezu.
Zhrnutie obsahu napadnutých častí uznesenia
35. Charta v článku 31 zaručuje občanom právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnú starostlivosť založenú na verejnom zdravotnom poistení. Zatiaľ čo toto ustanovenie predpokladá, že podmienky, najmä rozsah, v akom občania budú mať prístup k zdravotnej starostlivosti a zdravotníckemu vybaveniu za týchto ústavných podmienok, sú stanovené len zákonodarcom, nemožno ich vykladať v tom zmysle, že by neexistovali žiadne obmedzenia [pozri zistenie z 23. apríla 2008, sp. zl. ÚS 2 / 08 (N 73 / 49 SbNU 85; 166 / 2008 Z. z.], body 52 až 56. Právne úpravy, ktoré prijal, musia predovšetkým umožniť skutočné vykonávanie tohto práva, a to zachovanie jeho podstaty a významu (článok 4 ods. 4 charty). Ak by v dôsledku toho nevytvárala podmienky pre rovnaký prístup k zdravotnej starostlivosti, neovplyvnilo by to život a zdravie iba tých, ktorí by inak neboli schopní dosiahnuť tento prístup. Situácia by tiež vyvolala pochybnosti, či je štát vôbec schopný splniť jednu zo základných povinností vyplývajúcich z článku 1 prvej vety charty a je implicitne vyjadrený ustanoveniami o sociálnych právach v charte, konkrétne povinnosťou zabezpečiť podmienky pre dôstojný život všetkých jej občanov.
36. S cieľom zabezpečiť rovnaký prístup k zdravotnej starostlivosti sa používa aj ďalšia požiadavka priamo vyplývajúca z článku 31 charty, ktorým je existencia systému verejného zdravotného poistenia. Prijatie právneho nariadenia na zabezpečenie jeho, ako aj jeho de facto implementácie je povinnosťou štátu a najmä legislatívnych a výkonných právomocí v rámci neho. Právna definícia tohto systému je v súčasnosti založená na zákone o verejnom poistení, ktorým sa upravujú právne vzťahy medzi zdravotnými poisťovňami, ich poisťovateľmi a poskytovateľmi zdravotníckych služieb s cieľom zaviesť ústavne zaručené právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť. Príkaz na úhradu, vydaný ministerstvom zdravotníctva na základe oddielu 17 ods. 5 zákona o verejnom zdravotnom poistení na nasledujúci kalendárny rok, dopĺňa toto právne nariadenie. Stanovuje sa v ňom výška odmeny, na ktorú majú jednotliví poskytovatelia nárok na nemocenské poisťovne za služby, ktoré poskytli svojim poistencom v súlade s ich zákonnými alebo zmluvnými záväzkami. Jeho obsahom je v skutočnosti regulácia cien. Hoci sa každý poskytovateľ môže dohodnúť so zdravotnou poisťovňou na odlišnom spôsobe určenia výšky platieb, a teda vo vzťahu k ich právnym vzťahom vylúčiť používanie príkazu na odmenu vo všeobecnosti, táto vyhláška výrazne doplní podmienky poskytovania zdravotníckych služieb. Z tohto dôvodu sa môže považovať za doplnok k právnemu nariadeniu, ktorým sa vymedzuje právny rámec uplatniteľný na týchto poskytovateľov na účely výkonu ich práva na podnikanie podľa článku 26 ods. 1 charty.
37. Ústavný súd v tomto bode nenachádza dôvod na podrobnejšie zhrnutie obsahu napadnutého dekrétu. Vzhľadom na tvrdenia predložené žalobkyňou a vedľajším účastníkom konania považuje za dostatočné zblížiť obsah tých častí žalobkyne, ktoré sú napadnuté petíciou navrhovateľa alebo ktorých zrušenie žiada vedľajší účastník konania alebo prípadne niektoré iné ustanovenia týkajúce sa obsahu. V tejto súvislosti možno uznať príslušné ustanovenia § 4 ods. 1 napadnutého uznesenia a body 3.5 a 5.10 časti A prílohy 1 a prílohy 12 a 13 k nemu.
38. Odsek 3 časti Okrem toho príloha 1 napadnutého dekrétu, ktorej zrušenie navrhol odvolateľ, stanovuje, že platba za lôžkovú starostlivosť, t. j. za poskytnuté služby a zdravotnú poisťovňu uznaných služieb poskytovaných poskytovateľom poistencovi počas hospitalizácie dokončenej v roku 2015, sa má stanoviť vo forme paušálnej sumy. Spôsob výpočtu celkovej paušálnej odmeny, za ktorú má nárok na platbu v priebehu roka za zdravotnú poisťovňu, sa vyjadruje v tomto ustanovení vo vzorci, ktorého individuálne premenné sú definované slovami. Celková paušálna platba sa vypočíta na základe individuálnej paušálnej platby, ktorú vykoná produkt týchto prvkov. Po prvé, suma celkovej paušálnej odmeny za tie isté vymedzené služby poskytované počas hospitalizácií dokončená v roku 2014 a akútne regulačné poplatky za lôžkovú starostlivosť vyberané poskytovateľom v roku 2014. Suma takto stanovených súm sa potom vynásobí koeficientom 1,03 vyjadrujúcim zvýšenie odmeny o 3%, ako aj prepočítavací koeficient pre poistencov Kpp14 uvedený v prílohe 12 k výkazu platieb, v ktorom sú vyjadrené zmeny v počte poistencov v regióne, v ktorom sa služby poskytujú od 1. januára 2015 do 1. januára 2014. V závislosti od toho, či je tento koeficient vyšší alebo nižší ako 1, sa individuálna paušálna odmena na základe tohto koeficientu zvýši alebo zníži.
39. Celková paušálna odmena sa určí na základe takto vypočítanej individuálnej paušálnej odmeny, ale môže byť nižšia, ak počet prípadov hospitalizácie ukončených v období hodnotenia 2015 nedosiahne aspoň 96% počtu prípadov hospitalizácie ukončených v roku 2013. Tento percentuálny podiel sa za každého poskytovateľa vynásobí prevodným koeficientom Kpp13 poistencov, ako sa uvádza v prílohe č. 13, vyjadrujúcim zmeny v počte poistencov zdravotnej poisťovne v kraji, kde sa služby poskytujú v období od 1. januára 2015 do 1. januára 2013. V závislosti od toho, či je tento koeficient vyšší alebo nižší ako 1, zvyšuje alebo znižuje limity poklesu výroby tohto poskytovateľa, čo ešte nie je úmerné zníženiu individuálnej paušálnej odmeny. Napokon, celková hodnota požadovanej extramurálnej starostlivosti sa odpočíta od takto vypočítanej sumy v súvislosti s prípadmi hospitalizácie zo strany deklarovaného poskytovateľa a uznanej zdravotnej poisťovne, ktoré boli ukončené v období hodnotenia. Mimoriadna starostlivosť znamená starostlivosť súvisiacu s hospitalizáciou poisťovateľa s poskytovateľom, o ktorú požiadal poskytovateľ a ktorý poisťovateľovi poskytol v čase hospitalizácie iný poskytovateľ, ktorý ju účtoval zdravotnej poisťovni. Výsledná suma po tomto odpočítaní je celková paušálna platba.
40. Základná zásada tohto výpočtu sa preto dá zhrnúť tým, že paušálna odmena, na ktorú má poskytovateľ služieb starostlivosti o domácnosť nárok, za služby, ktoré poskytol počas hospitalizácie dokončenej v roku 2015, sa určuje zo sumy predstavujúcej paušálnu odmenu, na ktorú mal nárok za tie isté služby poskytované počas hospitalizácie, ktorá bola dokončená v roku 2014 plus 3%. Jeho výška sa však môže ďalej zvyšovať alebo znižovať úmerne k zmenám počtu poistencov príslušnej poisťovne v príslušnom regióne a môže sa úmerne znížiť, aj keď sa počet prípadov hospitalizácie v porovnaní s rokom 2013 výrazne zníži.
41. Odsek 4 ods. 1 uznesenia o náhrade, ktorého čiastočné zrušenie navrhol vedľajší účastník konania, znie takto:
(1) V prípade platených služieb poskytovaných poskytovateľmi lôžkovej starostlivosti s výnimkou platených služieb poskytovaných poskytovateľmi post-bed starostlivosti, poskytovateľmi dlhodobej starostlivosti o lôžko a poskytovateľmi osobitnej starostlivosti, hodnoty bodu, výšky zaplatenej služby a regulačného limitu sa stanovuje v prílohách 1, 9, 10, 12 až 14 tohto dekrétu."
Návrh vedľajšieho účastníka konania bol adresovaný jeho časti vymedzenej slovami "12 až ," v ktorých sa uvádza odkaz na prílohy 12 a 13 tohto uznesenia ako na jeho príslušné časti na určenie výšky náhrady zaplatenej za služby poskytované poskytovateľmi lôžkovej starostlivosti. V týchto prílohách sa stanovujú koeficienty konverzie pre poistencov, ktoré sa majú použiť na výpočet odmeny, ktorú majú poskytovatelia zaplatiť v súvislosti so zdravotnou poisťovňou v roku 2015. Tieto dve tabuľky obsahujú podľa kraja a zdravotnej poisťovne indexy zmien počtu poistencov medzi 1. januárom 2015 a 1. januárom 2014 (v skratke Kpp14; príloha 12 napadnutého príkazu) a medzi 1. januárom 2015 a 1. januárom 2013 (v skratke Kpp13; príloha 13 napadnutého príkazu). Na tento výpočet sa vždy uplatňuje koeficient stanovený v rovnakom čase pre región, v ktorom poskytovateľ poskytuje zdravotné služby a zdravotnú poisťovňu, ktorej príjemca bol poistený. V súčasnosti existuje sedem zdravotných poisťovní v Českej republike, General Health Insurance Company of the Czech Republic, Military Health Insurance Company of the Czech Republic, Czech Industrial Health Insurance Company, Poisťovňa zamestnancov bánk, poisťovní a stavebných spoločností, Employee Insurance Company Škoda, Health Insurance Company of the Ministry of Interior of the Czech Republic and the Regional Brotherhood Fund, the Health Insurance Company.
42. Hodnota prevodného koeficientu poistencov Kpp14 je medzi 0,951 a 1,097 v závislosti od konkrétnej zdravotnej poisťovne a kraja, v prípade všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky je medzi 0,982 a 1,014. Hodnota prevodného koeficientu poistencov Kpp13 sa pohybuje od 0,955 do 1,207 a v prípade všeobecnej zdravotnej poisťovne Českej republiky od 0,930 do 1,017. Dva koeficienty boli vypočítané ako vyššie ako 1 len pre mesto Praha, v iných prípadoch bola ich hodnota nižšia.
43. Hoci vedľajší účastník konania navrhuje len zrušenie časti oddielu 4 ods. 1 uznesenia o odmene a jeho príloh č. 12 a 13, nemožno prehliadnuť, že prevodné koeficienty poistencov a odkaz na tieto prílohy sú zahrnuté v uznesení o odmene v iných bodoch. Tieto koeficienty sa vzťahujú na výpočet celkovej paušálnej odmeny poskytovateľom posteľnej starostlivosti uvedenej v bode 3.5 časti A prílohy č. 1 a maximálnej celkovej odmeny poskytovateľom ambulantnej starostlivosti uvedenej v bode 5.10 časti A prílohy č. 1. Charakter prvého výpočtu bol podrobne vysvetlený (pozri body 38 až 40). Maximálna celková odmena pre ambulantných poskytovateľov starostlivosti za služby vyplatené v období hodnotenia 2015 sa vypočíta na základe celkovej výšky odmeny poskytnutej v roku 2014, vynásobenej 1,03 (takže zvýšená o 3%) a koeficientu zmeny podielu poistencov Kpp14. V tomto prípade nejde o paušálnu odmenu, ale o obmedzenie výšky odmeny vypočítanej podľa hodnoty bodu v závislosti od výšky vykonanej výkonnosti.
44. Posúdenie sadzieb prevodu poistencov z hľadiska ich údajnej neústavnosti vysvetľuje ich význam pre výpočet výšky odmeny, na ktorú majú poskytovatelia nárok. Už bolo uvedené, že tieto koeficienty v závislosti od toho, či ich hodnota je vyššia alebo nižšia ako 1, zvyšujú alebo znižujú celkovú paušálnu odmenu poskytovateľom posteľnej starostlivosti a maximálnu celkovú odmenu poskytovateľom ambulantnej starostlivosti. Pokiaľ však ide o celkový príjem týchto poskytovateľov verejného zdravotného poistenia, pozostáva zo súčtu platieb, na ktoré majú nárok voči všetkým zdravotným poisťovniam. Napriek tomu, že transferové sadzby pre poistencov môžu viesť k zníženiu odmeny jednej zdravotnej poisťovne, môže to byť opak inej zdravotnej poisťovne. Neplatí však, že celkový vplyv ich používania musí byť neutrálny, pokiaľ ide o súčet jednotlivých platieb. Zvýšenie alebo zníženie počtu poistencov v kraji, v ktorom bola poskytnutá zdravotná služba, sa vždy odráža v ich výške. Okrem toho výška platieb, ktoré jednotlivé poisťovne doteraz vykonali, sa môže (a podľa zistení ministerstva) stanoviť iným spôsobom, čo znamená, že zdravotná poisťovňa platí v priemere vyššie sumy ako iná poisťovňa za určitý porovnateľný rozsah poskytovaných zdravotníckych služieb. Preto nemožno vylúčiť, že v dôsledku uplatnenia týchto koeficientov sa celková výška odmeny, na ktorú má nárok, nezvýši o 3%, ale o sumu nižšiu, alebo dokonca nižšiu, napriek zachovaniu rovnakej úrovne zdravotníckych služieb poskytovaných v predchádzajúcom roku.
45. Podľa ústavného súdu dôvod, pre ktorý ministerstvo zapracovalo tieto koeficienty do príkazu na úhradu, možno vidieť v žiadosti o úpravu alebo vyrovnanie výdavkov jednotlivých zdravotných poisťovní vzhľadom na zmeny ich počtu poistencov. Tieto zmeny majú vplyv na sumu, ktorú budú mať individuálne zdravotné poisťovne k dispozícii na základe výberu poistného na pokrytie zdravotných služieb ich poistencom. Využívanie koeficientov je zamerané predovšetkým na spravodlivejšie alebo rovnomernejšie rozdelenie výdavkov na zdravotné poistenie medzi zdravotné poisťovne.
Posúdenie spornej vyhlášky z hľadiska práva podnikať podľa článku 26 ods. 1 charty
46. Návrhy odvolateľa a vedľajšieho účastníka konania namietajú proti ústavnosti príkazu na vrátenie pomoci alebo jeho častí, najmä pokiaľ ide o právo poskytovateľov zdravotníckych služieb na podnikanie podľa článku 26 ods. 1 charty. Ústavný súd sa preto najprv zaoberal otázkou, či tento dekrét nespôsobil jeho neprípustné obmedzenie.
Kontext preskúmania
47. O podstate a účele práva vybrať si a pripraviť sa na povolanie, ako aj o práve zapojiť sa a zapojiť sa do iných hospodárskych činností podľa článku 26 ods. 1 Charta je slobodou jednotlivca vybrať si a implementovať spôsob, akým poskytne svoje zdroje pre svoje potreby. Je irelevantné, či sa činnosť, ktorá by mala viesť k dosiahnutiu tohto cieľa, bude vykonávať na vlastnú zodpovednosť v pracovnom vzťahu alebo ako podnikateľ.
48. Tieto práva môže uplatniť jednotlivec v zmysle článku 41 ods. 1 charty len v medziach zákonov, ktorými sa transponuje článok 26 ods. 1 charty. Článok 26 ods. 2 Zákon môže stanoviť podmienky a obmedzenia výkonu určitých povolaní alebo činností na akýkoľvek účel, ktorý nie je ústavne neprípustný [pozri. Zákonodarca má teda pomerne široký, hoci nie absolútny, rozsah špecifickej definície obsahu a spôsobu vykonávania tohto práva [pozri. nález z 23. mája 2000 sp. zn. pl. ÚS 24 / 99 (N 73 / 18 ColU 135; 167 / 2000 Z. z.) alebo nález z 12. júla 2001 sp. zn. Pl. ÚS 11 / 2000 (N 113 / 23 SbNU 105; 322 / 2001 Z. z.), časť VIII (H). Aj v prípade základných práv uvedených v článku 26 ods. 1 však charta uplatňuje požiadavku článku 4 ods. 4 svojich ustanovení na preskúmanie ich podstaty a významu pri stanovovaní obmedzení týchto práv. To znamená, že ak obmedzenie ovplyvní samotná povaha a význam základného práva, takéto obmedzenie nebude predstavovať jeho porušenie len vtedy, ak je potrebné dosiahnuť jeho legitímny (alebo ústavný) cieľ. V prípade práva vybrať si a pripraviť povolanie, ako aj práva podnikať a vykonávať iné hospodárske činnosti, by obmedzenia ich podstaty a významu boli, ak by v dôsledku toho určitá skupina jednotlivcov značne bránila prístupu k určitému povolaniu alebo možnosti vykonávať určitú činnosť, alebo ak by v dôsledku tejto činnosti prestala byť oprávnená poskytnúť finančné prostriedky tým, ktorí ich vykonávajú. Každé obmedzenie musí, samozrejme, rešpektovať zásadu rovnosti práv v zmysle článku 1 prvej vety charty alebo jej článku 3 ods. 1 [vyhľadávanie sp. zn.
49. Ústavný súd pri posudzovaní dodržiavania práva alebo iného práva na podnikanie, ktoré má povahu ekonomického práva, pristupuje k rovnakému postupu ako v prípade sociálnych práv, ktorého preskúmanie bolo v prejednávanej veci navrhnuté a vypracované tzv. "sp. zn."
(a) vymedzenie významu a podstaty hospodárskeho alebo sociálneho práva, konkrétne jeho podstatného obsahu;
b) posúdenie toho, či právo alebo iné právne predpisy neovplyvňujú samotnú existenciu hospodárskeho alebo sociálneho práva alebo skutočnú realizáciu jeho základného obsahu;
c) posúdenie toho, či právne predpisy obsiahnuté v právnych predpisoch alebo v iných právnych predpisoch sledujú legitímny cieľ, t. j. či ide o svojvoľné podstatné zníženie celkovej úrovne základných práv; a
(d) zvážiť, či prostriedky použité na jeho dosiahnutie sú rozumné, hoci nie nevyhnutne najlepšie, najvhodnejšie, najúčinnejšie alebo najmúdrejšie.
50. Ak ústavný súd v druhom kroku testu proporcionality dospeje k záveru, že sporná právna úprava sa týka samotnej existencie jedného z týchto práv alebo skutočnej realizácie jeho podstatného obsahu, nesmie pokračovať v jej vykonávaní a namiesto toho posúdi prípustnosť zasahovania do tohto práva v rámci (obmedzenej) skúšky proporcionality. To znamená, že bude ďalej hodnotiť v nasledujúcom poradí,
(a) či predmetná intervencia sleduje legitímny (alebo ústavný cieľ) cieľ obmedziť príslušné základné právo;
(b) či je tento zásah vhodný na dosiahnutie tohto cieľa (požiadavka vhodnosti);
c) či tento cieľ nie je možné dosiahnuť iným spôsobom, ktorý by bol účinnejší ako toto právo (požiadavka nevyhnutnosti), a
(d) či záujem o dosiahnutie tohto cieľa v rámci právneho vzťahu prevažuje nad daným základným právom (požiadavka proporcionality v prísnom zmysle).
51. Právne predpisy, ktoré majú vplyv na právne predpisy v sociálnej, hospodárskej alebo kultúrnej oblasti zaručené ústavou, nepredstavujú neprijateľné obmedzenie len vtedy, ak ako celok spĺňajú všetky tieto požiadavky. Ak by to tak nebolo, ústavný súd by musel zaujať stanovisko k jeho konfliktu s ústavným poriadkom.
Definícia navrhovanej intervencie
52. Vykonanie testu proporcionality predpokladá predovšetkým definíciu, či a ako sporná právna úprava zasahuje do práva podnikov podľa článku 26 ods. 1 charty. Ústavný súd pripomína, že predmetná intervencia sa musí chápať v prejednávanej veci, pokiaľ ide o obmedzenie práva poskytovateľov platiť za poskytnuté služby v roku 2015 stanovením celkovej paušálnej odmeny pre poskytovateľov posteľnej starostlivosti v oddiele 3.5 časti A prílohy 1 a maximálnej celkovej odmeny pre poskytovateľov ambulantnej starostlivosti v oddiele 5.10 časti A prílohy 1 napadnutého dekrétu. Práve tieto ustanovenia uvádzajú, že tvrdenia odvolateľa a vedľajšieho účastníka konania na účely výpočtu výšky odmeny, ktorá na jednej strane spočíva v údajnom nedostatku zohľadnenia finančných požiadaviek poskytovateľov zdravotníckych služieb v geograficky a demograficky znevýhodnených oblastiach (pozri body 4 až 6), a na druhej strane v údajnom negatívnom vplyve uplatňovania prevodných koeficientov pre poistencov (pozri body 8 až 10). Skutočnosť, že sporná vyhláška uvádza, že výška odmeny je vzhľadom na určitých poskytovateľov taká nízka, že odôvodňuje záver, že porušujú svoje právo na podnikanie.
53. Na ilustráciu spôsobu, akým dané vymedzenie ovplyvňuje toto základné právo, je žiaduce poukázať na určité osobitosti poskytovania zdravotníckych služieb. Po prvé, charakterizuje ich rozsiahla verejná regulácia, ktorá jednoduchým spôsobom zabezpečuje, aby všetky osoby mali prístup k zdravotnej starostlivosti o určité kvality v súlade s článkom 31 charty. Na dosiahnutie tohto cieľa zákon ukladá poskytovateľom zdravotníckych služieb niekoľko povinností vrátane povinností v určitých prípadoch (napr. naliehavá starostlivosť), pacientom sa nesmie odoprieť potrebná zdravotná starostlivosť. Tieto povinnosti by však neboli splnené, ak by súvisiace náklady znášali výlučne poskytovatelia zdravotníckych služieb alebo jednotliví pacienti ako ich príjemcovia. Pokiaľ ide o tieto subjekty, nebolo by možné považovať tieto náklady za prijateľné. Z tohto dôvodu existuje v Českej republike systém verejného zdravotného poistenia, ktorého účastníkmi sú povinné osoby vymedzené v oddiele 2 ods. 1 zákona o verejnom zdravotnom poistení, ktorým možno poskytovať služby, na ktoré sa vzťahuje. Tento systém, berúc do úvahy celkový počet poistencov a výšku vybraných finančných prostriedkov, má úplne dominantný podiel na výdavkoch na zdravotnícke služby. Preto neprekvapuje, že činnosť podstatnej časti poskytovateľov zdravotníckych služieb v rozhodujúcej miere závisí od toho, či a do akej miery budú mať nárok na náhradu z tohto systému (pozri konkrétnejšie zistenie v bode sp. zn. Pravidlá na určenie jej výšky, ako sú stanovené v vyhláške o odmeňovaní, podstatne ovplyvňujú celkový príjem jednotlivých poskytovateľov, a teda všetky ich obchodné činnosti, ktoré sa musia prispôsobiť možnostiam, ktoré z nich vyplývajú. Vo svojom najširšom zmysle zasahujú do svojho práva obchodovať.
Posúdenie intervencie z hľadiska podstaty a významu práva podnikať
54. Podstata a význam základných práv zaručených článkom 26 ods. 1 charty, ako je uvedené vyššie (pozri odseky 47 a 48), môžu byť špecifikované vo vzťahu k právu na podnikanie a iným hospodárskym činnostiam prostredníctvom slobody vykonávať konkrétne povolanie na vlastný účet a zodpovednosti za dosahovanie zisku. Toto právo zaručuje možnosť vykonávať takúto činnosť sama, ako aj to, že povinnosti a obmedzenia, ktoré s ňou súvisia, nezabránia jej hlavnému účelu [porovnaj s. sp. zn. Pl. ÚS 19 / 13, odsek 66, alebo zistenie z 15. septembra 2015 sp. zn. To neznamená, že každý podnikateľ by mal mať zaručené právo na zisk, ale že rozsah zákonných povinností, ktoré musia jednotliví podnikatelia plniť vo vzťahu k ich činnosti, nesmie znevažovať ich podnikanie z hľadiska možnosti ich dosiahnutia.
55. Náhrada vypočítaná na základe príkazu na úhradu predstavuje úplne prevládajúci zdroj príjmu pre podstatnú časť poskytovateľov zdravotníckych služieb. Zároveň povinnosti spojené s vykonávaním tejto činnosti s cieľom zabezpečiť dostupnosť zdravotnej starostlivosti výrazne obmedzujú možnosti týchto poskytovateľov znížiť svoje výdavky v reakcii na možnú nízku úroveň odmeňovania. Nemôžu tak urobiť najmä na úkor legálne požadovaného rozsahu a kvality poskytovaných zdravotníckych služieb. Príkaz na odmenu by teda mal vplyv na povahu a význam práva podnikať, ak by na základe neho bola výška poskytnutej náhrady taká nízka, že by sa v skutočnosti bez akejkoľvek inej náhrady náklady na zdravotnú starostlivosť poskytovanú bezplatne, ktorá by mala byť pokrytá z verejného zdravotného poistenia, mali preniesť na jednotlivých poskytovateľov, a preto by im znemožňovali dosiahnuť aspoň primeraný zisk. Takýto dôsledok však možno stanoviť len vo vzťahu k určitému segmentu zdravotníckych služieb ako celku, definovanému podľa formy alebo oblasti poskytovanej zdravotnej starostlivosti, hoci nie nevyhnutne v celej Českej republike. To by musela byť situácia, v ktorej by vzhľadom na stanovenie pravidiel odmeňovania v tomto segmente poskytovatelia v zásade nemohli prijímať samostatné rozhodnutia, ktoré by im aspoň potenciálne umožnili dosiahnuť zisk, ak by ich činnosti pokračovali. Takáto intervencia, ktorá by mala vplyv na podstatu a význam práva na podnikanie, sa môže prirovnať k takémuto stanoveniu pravidiel na výpočet takejto odmeny, čo by spôsobilo, že ich konečná suma by bola nepredvídateľná pre každého poskytovateľa, napr. v dôsledku povolenia zdravotných poisťovní znížiť túto sumu bez akéhokoľvek odôvodnenia (porov. sp. zn. PL ÚS 19 / 13, odseky 60 až 62). Treba dodať, že podstata a význam príslušného základného práva ešte nepredstavujú jeho porušenie, aj keď možnosť podnikania v určitej oblasti je podstatne obmedzená alebo dokonca vylúčená. Takáto intervencia by sa však musela posúdiť, ako už bolo uvedené, oveľa prísnejšie z hľadiska potreby aj intenzity záujmu o dosiahnutie svojho cieľa (pozri test proporcionality v bode 50).
56. V napadnutej vyhláške sa stanovuje celková paušálna platba poskytovateľom lôžkovej starostlivosti a maximálna celková platba ambulantným poskytovateľom starostlivosti za služby poskytované v roku 2015 podľa výšky náhrady, ktorú dostali za služby poskytované v predchádzajúcom roku. Vypočítajú sa rovnakým spôsobom ako príkazy na úhradu vydané za predchádzajúce roky za predpokladu, že v danom roku budú mať aj jednotliví poskytovatelia porovnateľnú výkonnosť. To však neznamená, že takto určená výška odmeny zostáva nezmenená. Upravuje sa pomocou rôznych premenných a koeficientov vrátane koeficientov konverzie určených na dosiahnutie rovnováhy medzi finančnými požiadavkami poskytovateľov na jednej strane a možnosťami systému verejného zdravotného poistenia na strane druhej. Je jasné, že predmetné riešenie zachováva kontinuitu právnych predpisov, pokiaľ ide o stanovenie výšky odmeny. Zároveň to umožňuje ich predvídateľnosť, hoci výsledná suma môže byť vyššia alebo nižšia ako v predchádzajúcom roku, pričom sa zohľadňujú ďalšie úvahy. V skutočnosti sa poskytovatelia pri vydávaní príkazu na odmenu musia každý rok spoliehať na určitú zmenu a prispôsobiť sa jej.
57. Ústavný súd konštatuje, že samotná zásada výpočtu založená na uvedených zásadách zjavne neovplyvňuje podstatu a význam práva na podnikanie. Tento záver sa vzťahuje aj na jeho konkrétne uplatnenie v napadnutej vyhláške, v ktorej sa uplatňujú sadzby prevodu poistencov (v tejto súvislosti však Ústavný súd odhliadne od otázky, či v prípade obmedzenia výšky náhrady pre poskytovateľov ambulantnej starostlivosti obsahuje vyhláška o odmene účinnú metódu kompenzácie nákladov na okamžitú starostlivosť poskytovanú nad rámec týchto limitov, keďže toto nebolo predmetom tohto konania). Žalobkyňa ani vedľajší účastník konania nenamietajú, že výpočet výšky odmeny takto určenej v konkrétnom segmente zdravotníckych služieb vo všeobecnosti vylučuje relevantnosť činnosti z hľadiska dosiahnutia jej účelu. Odvolateľ spochybňuje tento dôsledok len vo vzťahu k poskytovateľom v geograficky a demograficky znevýhodnených oblastiach. Vedľajší účastník konania na druhej strane výslovne pripúšťa, že k nemu nedošlo, ale nevylučuje možnosť, že by použitie koeficientov prechodu na euro v budúcich rokoch mohlo spôsobiť takúto situáciu. K týmto koeficientom namieta najmä to, že v dôsledku ich používania veľká väčšina poskytovateľov znížila výšku odmeny, na ktorú by inak mali nárok bez zodpovedajúceho (často nezmeneného) rozsahu svojej výroby. V situácii, keď ani odvolateľ ani vedľajší účastník nenamietali proti existencii zásahu, ktorý by mal vplyv na podstatu a význam práva na podnikanie, a neuviedli žiadne skutočnosti, na základe ktorých by bolo možné posúdiť takýto skutkový dôsledok, Ústavný súd nenašiel priestor na ďalšie zistenia nad rámec návrhov z vlastnej iniciatívy, ktoré by mohli odôvodniť záver o takejto intervencii. Existenciu takýchto skutočností nemožno v súčasnosti ani považovať za všeobecne známe.
58. Metóda výpočtu výšky odmeny nevylučuje, aby určití poskytovatelia zdravotníckych služieb (možno aj dlhšie ako jeden rok) riadili straty, ale to samo osebe neovplyvňuje povahu a význam práva na podnikanie. Najmä každý poskytovateľ sa musí snažiť čo najúčinnejšie vykonávať svoju činnosť a nespôsobovať zbytočné náklady. Aj keby sa ukázalo, že niektorí poskytovatelia by vzhľadom na osobitné podmienky v mieste svojho podnikania pri súčasnom stanovení výšky odmeny v skutočnosti nemohli dosiahnuť zisk, bolo by to výsledkom ich vlastného rozhodnutia o spôsobe a mieste podnikania a súvisiacom obchodnom riziku.
59. Napriek tomu by sa však malo uznať, že verejný záujem sa môže poskytnúť s cieľom zabezpečiť činnosť určitých poskytovateľov, najmä v dôsledku ústavnej požiadavky zabezpečiť bezplatný prístup k miestnej a včasnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej na základe verejného poistenia. Určenie tohto úroku v konkrétnom prípade a jeho zohľadnenie pri výpočte výšky odmeny tak, aby činnosť týchto podnikov bola ekonomicky zaplatená, však už nepresahuje predmet príkazu na vrátenie pomoci, ktorý je len komplexným ustanovením pravidiel výpočtu takejto odmeny. Na druhej strane sa môžu použiť iné nástroje na posúdenie a zabezpečenie tohto verejného záujmu, ktoré môžu zahŕňať možnosť, aby zdravotné poisťovne uzavreli dohodu s príslušným poskytovateľom v súlade s § 17 ods. 1 a 5 zákona o pokutovom verejnom zdravotnom poistení, ktorého predmetom bude iné (z hľadiska poskytovateľa) určenie úrovne odmeny alebo regulačných obmedzení. Ústavný súd zdôrazňuje, že výkon tohto povolenia nemožno chápať len ako prejav autonómie vôle zdravotnej poisťovne. V prvom rade ide o prostriedky, ktoré má zdravotná poisťovňa použiť, ak je potrebné splniť svoje povinnosti podľa § 46 ods. 1 toho istého zákona s cieľom zabezpečiť, aby boli poskytované služby vyplácané poistencom vrátane ich miestnej a časovej dostupnosti. V skratke, jej cieľom nie je poskytnúť určitý prospech jednému z poskytovateľov na základe vlastného uváženia zdravotnej poisťovne, ale vykonať úpravy výšky platieb podľa vyhlášky o odmeňovaní, ak by jej uplatňovanie v konkrétnych prípadoch ohrozilo dostupnosť zdravotnej starostlivosti. V prípade poskytovateľov starostlivosti o lôžko by takto upravená suma predstavovala východiskový bod pre celkovú paušálnu odmenu, na ktorú budú mať nárok na základe príkazov na úhradu v nasledujúcich rokoch, ak sa v tejto súvislosti zachová ich súčasná koncepcia.
60. Tento odkaz na možnosť individuálnej dohody neznamená odklon od právneho stanoviska uvedeného v sp. zn. Toto povolenie má iný účel, a to možnosť zohľadniť pri určovaní výšky odmeny jednotlivých poskytovateľov, ktoré sú významné z hľadiska dostupnosti zdravotnej starostlivosti, a nemožno ich zmysluplným spôsobom zohľadniť pri výpočte výšky odmeny v rámci príkazu na odmenu.
Legitímnosť cieľa intervencie
61. Keďže napadnuté uznesenie nemá vplyv na podstatu a význam práva podnikať, ústavný súd nevykonal preskúmanie v rámci testu proporcionality. Namiesto toho podnikol ďalší rozumný krok, aby posúdil, či sleduje legitímny cieľ, konkrétne či bol svojvoľný znížením celkovej úrovne základných práv.
62. Vo všeobecnosti možno dospieť k záveru, že obmedzenie výšky platieb - ktoré sa uskutočnilo stanovením celkovej paušálnej platby poskytovateľom posteľnej starostlivosti, ako aj maximálnej celkovej platby poskytovateľom ambulantnej starostlivosti - prispieva k rovnováhe medzi finančnými požiadavkami poskytovateľov zdravotníckych služieb a možnosťami systému verejného zdravotného poistenia, a tým k spravodlivému prerozdeleniu jeho zdrojov. Jedná sa o jeden zo spôsobov fungovania poskytovateľov zdravotníckych služieb na účinné vykonávanie ich činností (pozri sp. zn. Ústavný súd nepovažuje za dôvod na to, aby takýto stanovený účel nebol ústavný. Na dosiahnutie tohto cieľa v širšom kontexte sa používajú aj koeficienty prevodu poistencov, hoci ich hlavným cieľom je len upraviť alebo kompenzovať výdavky jednotlivých zdravotných poisťovní vzhľadom na zmeny ich počtu poistencov (pozri odseky 44 a 45). Tento čiastočný účel však nie je ústavný.
63. Potreba vyrovnať výdavky je dôsledkom existencie viacerých zdravotných poisťovní. Ústavný súd zdôrazňuje, že ustanovenie práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť musí byť zabezpečené bez ohľadu na to, ktorá zdravotná poisťovňa, ktorá je súčasťou systému verejného zdravotného poistenia v Českej republike, je poistená. Preto nemožno pripustiť, že nedostatok financovania zo strany jednej zo zdravotných poisťovní, ktorý je v podstate náhodným dôsledkom štruktúry poistencov, by znemožnil platiť služby verejného poistenia. Nevyhnutné musí byť len to, či existuje dostatočné financovanie vo verejnom systéme zdravotného poistenia ako celku. Vzhľadom na to, že je možné spochybňovať účinnosť prerozdelenia týchto finančných prostriedkov medzi viaceré zdravotné poisťovne, ktoré vykonávajú rovnakú funkciu a v podstate nemôžu ovplyvniť rozsah ich výdavkov na poskytovanie zdravotníckych služieb, ústavný súd nevidí uvedený hlavný cieľ koeficientov konverzie poistencov svojvoľne alebo nezákonne. To nemení ani čiastočnú prognózu výpočtu celkovej paušálnej platby poskytovateľom lôžkovej starostlivosti a maximálnu celkovú odmenu poskytovateľom ambulantnej starostlivosti.
Citlivosť intervencie z hľadiska dosiahnutia jej cieľa
64. Ústavný súd sa napokon zaoberal otázkou, či je posudzovaná intervencia primeraná aj z hľadiska dosiahnutia cieľa, ktorý sleduje. Splnenie tejto podmienky možno stanoviť v súvislosti s uvedeným čiastočným cieľom vyrovnať výdavky jednotlivých zdravotných poisťovní, pokiaľ ide o zmeny počtu ich poistencov. Použitie prevodných koeficientov pre poistencov pri výpočte výšky odmeny je jednoznačne oprávnené prispieť k jej dosiahnutiu. Pokiaľ však ide o cieľ nájsť rovnováhu medzi finančnými požiadavkami poskytovateľov zdravotníckych služieb a možnosťami systému verejného zdravotného poistenia, predmetná metóda výpočtu vyvoláva určité pochybnosti. Nemožno prehliadnuť, že v dôsledku uplatnenia týchto koeficientov sa neočakáva, že značná časť poskytovateľov zvýši ich odmenu o 3%. Namiesto toho bude tento nárast nižší v závislosti od zmien v počte poistencov jednotlivých poisťovní v každom regióne, ale sám o sebe nemusí mať význam z hľadiska nákladov - a teda finančných požiadaviek - poskytovateľov zdravotníckych služieb. Uplatňovanie týchto koeficientov nemusí byť a vo všeobecnosti nebude neutrálne, pokiaľ ide o súčet všetkých platieb, ktoré sa majú vyplatiť poskytovateľom služieb zaplatených v roku 2015 jednotlivým zdravotným poisťovniam (pozri odsek 44). Na základe zásady výpočtu, v prípade viacerých poskytovateľov, najmä tých, ktorí pôsobia mimo hlavného mesta Prahy, ich použitie povedie k zníženiu celkovej výšky odmeny v porovnaní s tým, čo by dostali iným spôsobom výpočtu.
65. Tento vplyv možno zhrnúť skutočnosťou, že použitie prevodných koeficientov pre poistencov s cieľom vyrovnať výdavky medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami znamená v dôsledku toho zníženie odmeny pre niektorých poskytovateľov. Je to napriek skutočnosti, že prepojenie medzi týmto účelom a úrovňou odmeňovania jednotlivých poskytovateľov nie je jasné ani veľmi bezplatné. V tejto súvislosti ústavný súd nevylučuje, že predmetné vyrovnanie by sa mohlo dosiahnuť iným spôsobom, ktorý by bol účinnejší vo vzťahu k úrovni odmeňovania jednotlivých poskytovateľov, a to aj mimo nariadenia o odmeňovaní. Zároveň sa však zvolené riešenie nepovažuje za neprimerané vzhľadom na hlavný cieľ posudzovanej intervencie. Náhrada nákladov jednotlivých zdravotných poisťovní je potrebná na to, aby verejný systém zdravotného poistenia mohol plniť svoju funkciu, t. j. na pokrytie zdravotnej starostlivosti poskytovanej poistencom poskytovateľmi zdravotníckych služieb.
66. nezákonnosť napadnutého uznesenia zjavne nie je uvedená vzhľadom na ostatné prvky výpočtu celkovej paušálnej odmeny alebo maximálnej celkovej odmeny. Preto sa posudzovaná intervencia v práve na podnikanie postaví na všetky kroky primeraného testu.
67. Tieto závery, samozrejme, nemožno vykladať v tom zmysle, že spochybňujú účinnosť akéhokoľvek zvýšenia platieb poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v budúcnosti. Avšak v situácii, keď sa ich súčasné podmienky neodchyľujú od ústavného poriadku vymedzeného rámca na určenie podmienok a obmedzení práva na podnikanie, odpoveď na otázku, či by sa takýto krok mal uskutočniť, nie je na Ústavnom súde. Jeho hodnotenie je v skutočnosti charakterom politického rozhodovania, pre ktoré sa nazýva (a je oveľa lepšie vybavený) demokratický zákonodarca a jeho zodpovedná vláda.
Údajná nerovnosť v dôsledku uplatnenia prevodných koeficientov poistencov
68. Žalobca aj vedľajší účastník konania odôvodňujú nedodržanie napadnutého uznesenia právom na podnikanie podľa článku 26 ods. 1 Charta tiež tvrdí, že metóda výpočtu celkovej paušálnej odmeny alebo maximálnej celkovej odmeny nebude postačovať na zásadu rovnosti vyjadrenú v článku 1 prvej vete charty. Podľa ich názoru táto vyhláška neodráža rozdielne podmienky jednotlivých poskytovateľov alebo ich finančné požiadavky vyplývajúce z rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Ústavný súd nemôže potvrdiť ani tieto námietky.
69. V príkaze na úhradu sa stanovujú metódy výpočtu výšky odmeny, ktorá sa má uplatňovať na všetkých poskytovateľov v závislosti od druhu poskytovaných zdravotníckych služieb. Ak sa v prípade starostlivosti o lôžko vykonajú rozdiely vo vzťahu k porovnaniu výslednej hodnoty týchto platieb jednotlivými poskytovateľmi, je to preto, že táto hodnota závisí od výšky platieb v predchádzajúcich rokoch, ktorá sa postupne vyvíjala vzhľadom na rozsah ich zdravotníckych služieb a súvisiace finančné požiadavky. Tieto rozdiely naznačujú, že stanovenie optimálnej úrovne odmeny pre jednotlivých poskytovateľov, ktorá zohľadní všetky relevantné (aj veľmi špecifické) okolnosti a umožní rovnováhu medzi výdavkami na verejné zdravotné poistenie a finančnými požiadavkami poskytovateľov zdravotníckych služieb, je veľmi zložité. Zvolené riešenie, na základe ktorého sa vyhláška o odmeňovaní, a to aj s určitými úpravami, zachováva kontinuita, a teda predvídateľnosť celkovej výšky odmeny, nemôže považovať za nevyhnutne vedúce k neodôvodneným nerovnostiam. Podľa názoru ústavného súdu nie je pravdepodobné, že by všeobecné vyhlásenie všetkých relevantných okolností na úrovni posudzovanej subštatutárnej legislatívy bolo vykonané zmysluplným spôsobom, pretože by to nakoniec nebolo možné bez určitej voľnej úvahy pri ich individuálnom posúdení.
70. Takisto nie je dôvod namietať proti nerovnosti skutočnosti, že na rozdiel od nemocníc sa transferové sadzby poistencov nevzťahujú na výpočet výšky odmeny poskytovateľom externých ambulantných služieb. Podľa ústavného súdu je takéto porovnanie príliš zjednodušené, pretože pre obidva typy poskytovateľov sa uplatňuje iná metóda výpočtu, ktorá odráža osobitosti ich činnosti (pozri argument ministerstva v bode 21). Porovnanie úrovne odmeny medzi rôznymi druhmi poskytovateľov, ak má mať významnú hodnotu, nemožno jednoducho znížiť na izolované porovnanie toho, ako sa čiastočná odmena za konkrétny druh zdravotníckych služieb odráža v celkovej výške odmeny. Vedľajší účastník konania nemá žiadne ďalšie nároky na podrobnejšie spresnenie akýchkoľvek relevantných rozdielov.
71. Preto možno dospieť k záveru, že námietky vznesené žalobcom a vedľajším účastníkom konania neodôvodňujú konštatovanie, že napadnuté uznesenie alebo niektoré jeho ustanovenia sú nezlučiteľné s právom na podnikanie podľa článku 26 ods. 1 charty. Tento záver sa uplatňuje aj v súvislosti s údajným porušením zásady rovnosti uvedenej v článku 1 prvej vete charty.
Posúdenie spornej vyhlášky, pokiaľ ide o právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 31 charty
72. Pokiaľ ide o ostatné námietky, žalobca aj vedľajší účastník konania tvrdia, že napadnutý príkaz môže viesť k porušeniu práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v rámci verejného poistenia podľa článku 31 charty. Podľa názoru ústavného súdu však takýto dôsledok môže byť len nepriamy. Vyhláška o náhrade nijako neovplyvňuje práva pacientov poskytovať zdravotné služby určitej kvality. Nereguluje ich vzťah s poskytovateľmi alebo zdravotnými poisťovňami. Preto možnosť, že by existovalo obmedzenie tohto práva, môže byť prijatá len na faktickej úrovni, t. j. ak by príkaz na odmenu obmedzil právo jednotlivých poskytovateľov tak urobiť, že by neboli schopní splniť si svoje povinnosti v oblasti poskytovania zdravotníckych služieb, ktoré by sa v dôsledku toho mohli stať pre pacientov nedostupné (toto je dôsledok už bol prijatý ústavným súdom v jeho sp. v ÚS 19 / 13, pozri bod 77). V tomto prípade by však nebolo možné posudzovať príčinu tejto situácie samostatne. Poskytovanie práva na prístup k bezplatnej zdravotnej starostlivosti podlieha rozsiahlej právnej regulácii obsiahnutej v mnohých zákonoch, z ktorých okrem zákona o verejnom zdravotnom poistení, zákona č. 372/2011 Z. z., o zdravotníckych službách a podmienkach ich poskytovania (zákon o zdravotníckych službách), v znení zmien a doplnení, a nielen vyhlášky o náhrade, ktorá je v tejto súvislosti viac doplnková. V každom prípade nejde len o stanovenie výšky odmeny.
73. Z týchto dôvodov Ústavný súd nepovažuje tvrdenie odvolateľa a vedľajšieho účastníka konania, ktorí považujú nezlučiteľnosť napadnutého uznesenia s právom na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 31 Charty za odôvodnené v jej budúcich skutkových dôsledkoch. Pri neexistencii priameho zasahovania do tohto zákona sa už nezohľadňuje vykonanie primeranej skúšky.
Posúdenie napadnutého dekrétu v súvislosti s právom pracovníkov na primeranú odmenu za prácu podľa článku 28 charty
74. Z podobných dôvodov námietka vedľajšieho účastníka konania, podľa ktorej napadnutý príkaz ohrozuje schopnosť poskytovateľov zdravotníckych služieb finančne znášať zvýšenie zdravotnej odmeny, a teda výkon práva dotknutých zamestnancov na primeranú odmenu za ich prácu podľa článku 28 charty, nepotrvá. Vyhláška o odmeňovaní nemá vplyv na obsah pracovných vzťahov medzi poskytovateľmi a ich zamestnancami. Záver porušenia tohto práva zároveň nemôže byť založený len na hypotetickej možnosti, že títo zamestnanci nebudú platení z dôvodu nedostatku finančných prostriedkov.
Záver
75. Ústavný súd zo všetkých týchto dôvodov dospel k záveru, že napadnutý dekrét je v rozsahu, v akom stanovuje výpočet celkovej paušálnej odmeny poskytovateľom posteľnej starostlivosti a maximálnej celkovej odmeny poskytovateľom ambulantnej starostlivosti, ako aj súvisiacich koeficientov konverzie, konkrétne v rozsahu vymedzenom najmä v článku 4 ods. 1 a v bodoch 3.5 a 5.10 časti A prílohy 1 k tejto smernici a v prílohách 12 a 13 k nej v súlade s článkami 1, 26 ods. 1, 28 a 31 charty. Návrh na jeho zrušenie na základe uvedených námietok odvolateľa a vedľajšieho účastníka konania preto nie je odôvodnený, a preto ho Ústavný súd rozhodol zamietnuť podľa článku 70 ods. 2 zákona č. 182 / 1993 Z. z. o Ústavnom súde.
76. Ústavný súd v záujme úplnosti konštatuje, že toto konštatovanie sa nezaoberá ústavnosťou príkazu na vrátenie pomoci v celom rozsahu, a to v tých častiach, proti ktorým neboli smerované tvrdenia odvolateľa alebo vedľajšieho účastníka konania a ktoré neboli ani predmetom ústavného právneho posúdenia.
Predseda ústavného súdu:
JUDr. Rychetský v. r.
Prihláste sa pre poznámky, obľúbené a upozornenia
Informácie o predpise
| Citácia | Ústavný súd zistil č. 15 / 2016 Z. z., o návrhu na zrušenie vyhlášky č. 324 / 2014 Z. z., o stanovení hodnoty položky, výšky zaplatených poplatkov a regulačných obmedzení na rok 2015 |
|---|---|
| Typ predpisu | - |
| Autor | - |
| Zbierka | Zbierka zákonov |
| Dátum vyhlásenia | 21.01.2016 |
|---|---|
| Účinnosť od | - |
| Účinnosť do | - |
| Stav | Platný |
Znenie predpisu má informatívny charakter.
Komentáre 0