Dekrét č. 98 / 2012 Zb.
Poradie zdravotnej dokumentácie
Platný
Účinnosť od 01.04.2012
Zobrazeno prvních 200 z celkem 515 ustanovení tohoto předpisu.
Zobrazit celý předpis →
Pro stažení celého znění použijte tlačítko Stáhnout výše.
98
VYHLÁSENIE
z 22. marca 2012,
o zdravotnej dokumentácii
Ministerstvo zdravotníctva podľa § 120 zákona č. 372/2011 Z. z. o zdravotníckych službách a podmienkach ich poskytovania (zákon o zdravotníckych službách) na vykonávanie § 69 písm. a) až d) zákona o zdravotníckych službách:
(1) Lekárska dokumentácia s prihliadnutím na rozsah poskytovaných zdravotníckych služieb obsahuje informácie o zdravotnom stave pacienta a o skutočnostiach týkajúcich sa poskytovania zdravotníckych služieb pacientovi,
(a) identifikačné údaje poskytovateľa, ktoré sú:
1. prípadne meno poskytovateľa;
2. adresu miesta poskytovania zdravotníckych služieb v prípade fyzickej osoby;
3. obchodnú spoločnosť alebo názov poskytovateľa, adresu sídla alebo adresu miesta podnikania v prípade právnickej osoby;
4. identifikačné číslo osoby, ak je pridelená,
5. názov oddelenia alebo podobnej časti, kde je zdravotné zariadenie poskytovateľa takto rozdelené (ďalej len "oddelenie zdravotníckeho zariadenia"),
b) identifikácia pacienta a kontaktné údaje, ktoré sú:
1. meno, mená, priezvisko pacienta,
2. dátum narodenia, rodné číslo, ak je pridelené, číslo poistenca verejného zdravotného poistenia, ak toto číslo nie je rodné číslo pacienta a kód zdravotného poistenia,
3. adresu miesta trvalého pobytu na území Českej republiky, ak existuje, miesto bydliska na území Českej republiky a v prípade osoby bez trvalého pobytu na území Českej republiky adresu bydliska mimo územia Českej republiky,
4. korešpondenčnú adresu, ak nie je totožná s adresou uvedenou v bode 3, a ak je oznámená pacientovi,
5. telefónne číslo, e-mailová adresa a prípadne iné kontaktné údaje, ak sú oznámené pacientovi,
6. jedinečný identifikátor oddelenia pacienta pridelený pacientovi Ústavom informácií o zdraví a štatistiky Českej republiky,
(c) pohlavie pacienta, ak je určené;
(d) meno a prípadne meno, priezvisko a podpis zdravotníckeho pracovníka alebo iného odborníka, ktorý vykonal zápis do zdravotného spisu; To sa nevzťahuje na poskytovateľa, ktorý poskytuje zdravotné služby vo vlastnom mene,
(e) dátum vloženia do zdravotného spisu, dátum a čas núdzového lekárskeho ošetrenia alebo výkonu návštevnej služby pacienta;
(f) v prípade poskytovania dennej starostlivosti alebo starostlivosti o lôžko dátum a čas starostlivosti o pacienta a dátum a čas ukončenia starostlivosti o pacienta vrátane informácií o tom, ako by mal byť pacient informovaný o akejkoľvek ďalšej starostlivosti o pacienta, ktorý vzhľadom na jeho zdravotný stav nebude schopný tak urobiť bez pomoci inej osoby, alebo o dátume a čase predloženia plánovaného prepustenia pacienta príslušnému miestnemu orgánu, o dátume a čase odovzdania pacienta inému poskytovateľovi, alebo o presune pacienta do inej lekárskej inštitúcie alebo o dátume a čase úmrtia,
(g) informácie o priebehu a výsledku poskytovaných zdravotníckych služieb a iné relevantné okolnosti týkajúce sa zdravotného stavu pacienta a postupu poskytovania zdravotníckych služieb vrátane anamnistických údajov potrebných na poskytovanie zdravotníckych služieb;
(h) informácie o tom, či je pacient pacientom s obmedzenou odbornou spôsobilosťou takým spôsobom, že nie je schopný posúdiť poskytovanie zdravotníckych služieb alebo prípadne dôsledky ich poskytovania (ďalej len "pacient s obmedzenou odbornou spôsobilosťou");
i) identifikáciu a kontaktné údaje právneho zástupcu pacienta, opatrovníka pacienta alebo akejkoľvek inej osoby oprávnenej na udelenie súhlasu pre pacienta;
j) identifikáciu a kontaktné údaje registrujúceho v oblasti všeobecnej lekárskej praxe alebo v oblasti praktickej medicíny pre deti a dospievajúcich, ak sú známe;
(k) u pacientov so zdravotným postihnutím, informácie o potrebných zdravotníckych pomôckach alebo prípadne o špecifickom vybavení, ktoré pacient používa, u pacientov s poruchou sluchu alebo kombinovanou poruchou sluchu a zraku, ako aj informácie o formách komunikácie, ktoré pacient uprednostňuje;
l) v prípade osôb vykonávajúcich epidemiologicky závažné činnosti (1) záznam o druhu vykonanej činnosti.
(2) Lekárska dokumentácia ďalej obsahuje:
(a) pracovné závery a konečná diagnóza;
(b) návrh na ďalšiu liečbu a informácie o priebehu poskytovania zdravotníckych služieb, ak si to vyžaduje zdravotný stav pacienta;
(c) záznam o rozsahu poskytovaných alebo požadovaných zdravotníckych služieb;
d) záznam o súčasnom zdravotnom stave, ktorý hodnotí pacient, a cielené objektívne zistenie;
e) záznam o:
1. predpisovanie liekov, potravín na osobitné lekárske účely vrátane dávkovania a počtu predpísaných balení alebo zdravotníckych pomôcok; kópia alebo kópia predpisu podľa zákona o liekoch alebo poukazu podľa zákona o zdravotníckych pomôckach sa považuje za takú;
2. podávanie liekov alebo potravín na osobitné lekárske účely vrátane podávaného množstva; v prípade podania lieku na transfúziu jedinečné registračné číslo lieku na transfúziu vrátane kódu identifikujúceho zariadenie na poskytovanie krvných služieb, dátum, čas a podpis zdravotníckeho pracovníka, ktorý liek na transfúziu predložil,
3. Vybavenie pacienta liekmi, potravinami na osobitné lekárske účely vrátane množstva alebo zdravotníckych pomôcok,
f) záznam o vydaní prepravného príkazu vrátane druhu dopravného prostriedku; kópia alebo kópia prepravného príkazu sa považuje za takú,
g) záznamy o poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti vrátane záznamov o poskytovanej výživnej a rehabilitačnej starostlivosti;
h) záznam o očkovaní vrátane dátumu očkovania, názvu očkovacej látky a čísla šarže v prípade poskytovateľa, ktorý vykonal očkovanie;
i) písomný súhlas pacienta alebo jeho právneho zástupcu, opatrovníka alebo iných osôb oprávnených poskytovať zdravotné služby ako pacienta, ak povinnosť písomnej formy súhlasu stanovuje iný právny predpis2, alebo ak poskytovateľ požiadal o písomný súhlas, berúc do úvahy povahu zdravotného výkonu;
(j) záznam o odmietnutí poskytovať zdravotné služby;
k) záznam o používaní obmedzujúcich látok (3) proti pacientovi, ktorý obsahuje:
1. záznam o označení obmedzenia vrátane špecifikácie druhu, dôvodu a účelu obmedzenia a stanovenia intervalov kontrol a ich rozsahu; dôvody musia tiež uviesť, prečo nebolo postačujúce uplatniť miernejší postup ako používanie obmedzujúcich zariadení,
2. čas spustenia a ukončenia zariadenia,
3. záznamy o priebežnom hodnotení trvania dôvodov používania pomôcky;
4. záznamy o prebiehajúcom hodnotení stavu pacienta počas obmedzenia;
5. v prípade komplikácií, ich popis a spôsob zaobchádzania;
6. meno a prípadne meno zdravotníckeho pracovníka, ktorý označil použitie zadržiavacieho zariadenia; v prípade, že lekár neurčil použitie pomôcky, meno alebo prípadne priezvisko lekára, ktorý bol následne informovaný o použití pomôcky;
7. Ak lekár neurčil použitie pomôcky, záznam lekára o posúdení odôvodnenia obmedzenia vrátane času, kedy bola potvrdená,
8. Informácie o tom, že právny zástupca pacienta alebo iná osoba, ktorá je podľa zákona o zdravotníckych službách oprávnená na práva a povinnosti právneho zástupcu alebo opatrovníka pacienta, bola informovaná o používaní reštriktívnych opatrení,
l) kópie lekárskych stanovísk;
(m) v prípade poskytovania požadovaných zdravotníckych služieb aj žiadosť vydanú iným poskytovateľom;
(n) záznam o kontrole zdravotného spisu vedeného pacientom, v ktorom sa uvádza, kedy a do akej miery sa inšpekcia uskutočnila, vrátane záznamu o prijatí kópie alebo výpisu zo zdravotného spisu, ak existuje;
(o) záznam o uznaní alebo ukončení dočasnej práceneschopnosti, o posúdení zdravotného stavu počas jej trvania, o opatreniach týkajúcich sa dočasnej práce poistenej osoby a o jej zmenách, o začatí liečby a jej trvaní; záznam o ukončení dočasnej práceneschopnosti vypracuje poskytovateľ, ktorý pacienta uchoval v registri dočasnej práce pre nespôsobilých občanov pred ukončením dočasnej práceneschopnosti; ak bol pacient prevedený do registra iného poskytovateľa alebo prevzatý od iného poskytovateľa počas dočasnej práceneschopnosti, lekársky spis obsahuje aj záznam o dátume, kedy bol prevezený alebo prevezený;
(p) zdravotné záznamy orgánu nemocenského poistenia týkajúce sa zdravotného hodnotenia, dočasnej pracovnej neschopnosti a potreby starostlivosti;
(q) záznamy o iných relevantných okolnostiach týkajúcich sa zdravotného stavu pacienta identifikovaného v súvislosti s poskytovaním zdravotníckych služieb;
(r) záznam o podozrení lekára na škodlivý, zneužívaný a zanedbávaný syndróm, prijaté opatrenia a plnenie oznamovacej povinnosti v súlade s príslušnými právnymi predpismi4.
(3) Lekárska dokumentácia poskytovateľa, ktorý sa rozhodol riadiť súhrn pacientov, obsahuje aj údaje a záznamy, ktoré sú relevantné pre riadenie súhrnu pacientov a ktoré nie sú uvedené v odsekoch 1 alebo 2, v rozsahu stanovenom v prílohe 4 tohto dekrétu.
(4) Zdravotnícka dokumentácia obsahuje aj záznamy, zložky a iné skutočnosti ustanovené v zákone o zdravotníckych službách a podmienky ich poskytovania, v zákone o osobitných zdravotníckych službách alebo v iných právnych predpisoch5).
Lekárska dokumentácia pacienta obsahuje:
a) výsledky skúšok vo forme písomných opisov, grafických, audiovizuálnych, digitálnych alebo iných podobných záznamov takýchto skúšok, operačného protokolu, anesteziologického záznamu;
(b) písomné informácie o zisteniach zdravotného stavu pacienta, priebehu a ukončení poskytovania zdravotníckych služieb alebo odporúčaní a návrhy na poskytovanie iných zdravotníckych služieb, ktoré majú poskytovať poskytovatelia v súvislosti so zabezpečením kontinuity zdravotníckych služieb pacienta;
(c) v prípade starostlivosti o lôžko zhrnutie informácií (epikrizóza) o priebehu vyšetrenia a liečby a plán ďalšej liečby, ak starostlivosť o lôžko trvá viac ako 7 dní; zhrnutie informácií (epikrizóza) a plán ďalšej liečby sa zaznamená v zdravotnom spise najmenej každých 7 dní v prípade dlhodobej starostlivosti o lôžko alebo následnej psychiatrickej starostlivosti najmenej raz za mesiac;
(d) v prípade pracovných zdravotníckych služieb údaje o obsahu a pracovných podmienkach, pre ktoré sa monitoruje zdravie pracovníka, vrátane údajov o začlenení jednotlivých environmentálnych faktorov do príslušnej kategórie6, výsledky testov biologickej expozície, dávka ionizujúceho žiarenia a iné údaje týkajúce sa posúdenia vplyvu pracovných podmienok na zdravie pracovníka, ako aj písomné informácie o súčasnom zdravotnom stave alebo vývoji, ktoré odovzdáva registrovaný poskytovateľ v oblasti všeobecnej praxe;
e) záznamy o vyšetrovacích, terapeutických alebo administratívnych výkonoch vykonaných podľa iných právnych predpisov7 vrátane zdravotných záznamov pacientov a kópie správ, informácií a údajov prenášaných podľa týchto iných právnych predpisov;
f) záznamy o závažných alebo neočakávaných nežiaducich udalostiach spojených s poskytovaním zdravotníckych služieb, podávanie lieku pomocou zdravotníckej pomôcky, podávanie lieku v klinických skúškach alebo používanie zdravotníckej pomôcky v klinických skúškach a záznamy o rádiologickej udalosti kategórie A alebo B, pri ktorej reakcie tkaniva spôsobené chybným ožarovaním môžu nepriaznivo ovplyvniť zdravotný stav pacienta alebo v dôsledku rádiologickej udalosti sa vyžadujú zmeny jeho liečebného postupu v rozsahu, v akom sa vyžadujú iné právne predpisy14),
(g) záznamy o overovaní nových postupov s použitím metódy, ktorá ešte nebola zavedená do klinickej praxe u ľudí (8);
(h) záznam o podávaní správ o infekčných chorobách, o podozrení na infekčné choroby, o úmrtí infekčných chorôb alebo o vylúčení pôvodcov infekčných chorôb miestnemu príslušnému orgánu verejného zdravia, aby splnil povinnosť podľa zákona o ochrane verejného zdravia.
(1) V každom zdravotnom liste musí byť uvedené meno, priezvisko, priezvisko a rodné číslo pacienta, dátum narodenia, ak nie je pridelené žiadne rodné číslo, identifikačné údaje poskytovateľa v rozsahu mena a/alebo priezviska poskytovateľa v prípade fyzickej osoby, obchodnej spoločnosti alebo mena poskytovateľa v prípade právnickej osoby a v prípade priradenia identifikačné číslo osoby, jedinečný identifikátor oddelenia pacienta pridelený pacientovi Inštitútom informácií o zdraví a štatistiky Českej republiky alebo názov oddelenia lekárskej prevádzkarne. Výsledky testov uvedených v článku 2 písm. a), ktoré nie sú založené na papieri, sa označia aspoň identifikáciou pacienta.
(2) Zložky lekárskej dokumentácie uvedené v prílohe 1 k tomuto nariadeniu, ktoré sú jej samostatnými časťami, obsahujú informácie stanovené v tejto prílohe a údaje a informácie uvedené v článku 1 ods. 1 písm. a), b), d) a e), pokiaľ nie je v prílohe 1 k tomuto nariadeniu stanovené inak.
(3) Vyplnenie záznamu v zdravotnom spise zabezpečí a podpíše zdravotnícky pracovník alebo akýkoľvek iný odborník, ktorý poskytol pacientovi lekársku službu.
(4) Ak je zo spôsobu zápisu zdravotnej dokumentácie zrejmé, že ju vykonal jeden zdravotnícky pracovník, nesmie podpísať každý čiastočný zápis počas dňa alebo zmeny, ale stačí, aby tento zdravotnícky pracovník podpísal posledný zápis počas dňa alebo zmeny.
Lekárska dokumentácia záchranných služieb obsahuje:
(a) počuteľný záznam o prijatí volaní na národné tiesňové číslo 155 a volaní vysielaných operačným centrom do inej základnej zložky integrovaného núdzového systému (ďalej len "núdzové volanie");
(b) záznam prevádzkovateľa v digitálnej forme;
c) kópiu záznamu o výstupe;
(d) identifikačný a triediaci preukaz,
e) záznam o hromadnom presune pacientov.
(1) Na účely poskytovania základných údajov o zdravotnom stave pacienta prostredníctvom Národného kontaktného miesta pre elektronické zdravie (ďalej len "národné kontaktné miesto") sa zhrnutie pacienta vedie elektronicky a je štruktúrované na iného poskytovateľa v kódovacích systémoch, ktoré umožňujú komunikáciu medzi národným kontaktným miestom a poskytovateľom, ktorý režíruje a prenáša súhrn pacienta na národné kontaktné miesto. Systém kódov pre súhrnnú správu pacientov je verejne dostupný na webovej stránke ministerstva zdravotníctva. Obsah a štruktúra súhrnu pacientov sú uvedené v prílohe 4 tohto dekrétu.
(2) Súhrn pacientov sa môže uchovávať na účely prenosu na národné kontaktné miesto za predpokladu, že poskytovateľ súhrnu pacientov zabezpečí jeho nepretržitú dostupnosť. Súhrn pacienta sa môže poskytnúť prostredníctvom individuálneho rozhrania poskytovateľa alebo výmennej platformy pre viacerých poskytovateľov.
(3) Poskytovateľ, ktorý rozhoduje o riadení súhrnu pacientov, podáva správu správcovi národného kontaktného miesta prostredníctvom údajovej správy správcovi na účely vytvorenia prístupu k národnému kontaktnému miestu, riadenia súhrnu pacienta. Oznámenie obsahuje:
(a) identifikačné údaje poskytovateľa v rozsahu obchodnej spoločnosti alebo meno a identifikačné číslo osoby, ak je priradená;
b) adresu rozhrania informačného systému poskytovateľa na komunikáciu s národným kontaktným bodom;
c) šifrovacie osvedčenie poskytovateľa určené na komunikáciu s národným kontaktným bodom;
(d) poskytnutie súhrnu pacientov uvedeného v druhej vete odseku 2.
(4) Poskytovateľ zároveň pripojí k oznámeniu uvedenému v odseku 3 protokol preukazujúci skúšku zhody rozhrania informačného systému prevádzkovaného v súlade s prevádzkovou dokumentáciou národného kontaktného miesta. Vnútroštátny správca kontaktných miest zabezpečí vykonanie skúšky zhody. Prevádzková dokumentácia Národného kontaktného miesta je verejne dostupná na webovej stránke ministerstva zdravotníctva.
(1) Požiadavka na zhrnutie pacienta predložené prostredníctvom Národného kontaktného miesta poskytovateľovi, ktorý informoval národné kontaktné miesto o riadení a poskytovaní súhrnu pacienta, obsahuje:
(a) identifikácia pacienta podľa § 1 ods. 1 písm. b) ods. 1 a 2 a
b) identifikačné údaje poskytovateľa iného štátu Európskej únie, ktorý žiada o zhrnutie pacienta a jeho zdravotníckeho pracovníka.
(2) Požiadavka na súhrn pacientov sa prenáša prostredníctvom rozhrania informačného systému poskytovateľa, ktoré bolo oznámené národnému kontaktnému miestu podľa § 4a ods. 3 písm. b).
(1) Poskytovateľ uchováva a udržiava zdravotnú dokumentáciu v súlade so zásadami stanovenými v prílohe 2 k tomuto nariadeniu; zabezpečuje posúdenie potreby zdravotnej dokumentácie pre ďalšie poskytovanie zdravotníckych služieb (ďalej len "posúdenie potreby") na účely jej vyradenia z prevádzky a likvidácie alebo ďalšieho uchovávania. To platí mutatis mutandis pre príslušný správny orgán, ktorý prevzal zdravotnú dokumentáciu podľa zákona o zdravotníckych službách.
(2) Lekárska dokumentácia sa uchováva päť rokov a označí sa znakom "S," pokiaľ nie je v iných právnych predpisoch alebo v prílohe 3 tohto dekrétu stanovené inak.
(3) Retenčná doba zdravotného spisu týkajúceho sa pacienta jedným poskytovateľom začína plynúť 1. januára nasledujúceho kalendárneho roka po dátume posledného zápisu do zdravotného spisu pacienta, pokiaľ nie je uvedené inak v prílohe 3 k tomuto nariadeniu.
(4) Ak lekársky spis alebo jeho časti vykonané jedným poskytovateľom na pacientovi zaradením alebo obsahom materiálu podliehajú niekoľkým obdobiam na jeho uchovávanie v súlade s prílohou 3 k tomuto nariadeniu, určí sa doba uchovávania, udalosť relevantná pre počítanie trvania tohto obdobia a značka vylúčenia sa určí podľa najdlhšieho obdobia uchovávania. Ak sú zložky zdravotnej dokumentácie samostatnými časťami zdravotnej dokumentácie, môže sa určiť doba uchovávania, udalosť rozhodne o tom, či sa tento čas spočíta a charakter eliminácie pre každú samostatnú časť zdravotnej dokumentácie osobitne.
(1) Prenos lekárskej dokumentácie alebo jej časti, ktorá bola prijatá v papierovej podobe a ktorú sám poskytovateľ nadobudol alebo prijal, na dokument v elektronickej forme vykoná poskytovateľ v súlade s postupom zaručujúcim pravosť pôvodu dokumentu, integritu obsahu, čitateľnosť dokumentu a bezpečnosť procesu prenosu.
(2) K dokumentu vypracovanému v súlade s odsekom 1 sa pripojí doložka. Doklad podpíše osoba zodpovedná za jeho prevod kvalifikovaným elektronickým podpisom alebo poskytovateľ zapečatí kvalifikovanú elektronickú pečať a pripojí k nej klauzulu kvalifikovanú elektronickú časovú pečať.
(3) Papierový dokument, ktorý poskytovateľ previedol na elektronický dokument, má právo ho zničiť.
(1) Prílohy 2 a 3 k tomuto rozhodnutiu sa vzťahujú na zdravotné dokumentácie, ktoré sa začali uchovávať pred 1. aprílom 2012. Ak doba údržby uvedená v § 5 uplynula pre tento lekársky spis pred dátumom nadobudnutia účinnosti tohto dekrétu a postup skartovania nebol vykonaný alebo iniciovaný podľa vyhlášky č. 385 / 2006 Z. z., o zdravotnej dokumentácii zmenenej a doplnenej do 31. marca 2012, jej potreba sa môže posúdiť od 1. júla 2013.
(2) Ak bol skartovačka iniciovaná pre lekársky spis vykonaný pred 1. aprílom 2012, lekársky spis zmenený a doplnený do 31. marca 2012 sa vyplní v súlade s vyhláškou č. 385 / 2006 Z.z. o zdravotnom spise.
Toto nariadenie nadobúda účinnosť 1. apríla 2012 s výnimkou ustanovení odseku 1 ods. 1 písm. k), ktorý nadobudne účinnosť 1. apríla 2013.
Minister:
Doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.
Příloha č. 1
Príloha č. 1 k vyhláške č. 98 / 2012 Zb.
MINIMÁLNE VYHLÁSENIE O VLASTNOM ZDRAVOTNOM DOKUMENTÁCII
1. ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA
Výpis zo zdravotného spisu obsahuje:
a) základné historické údaje doplnené informáciami potrebnými na účely, na ktoré sa výpis vydáva;
(b) informácie o nedávnom zdravotnom stave pacienta a rozklade liekov, ktoré používa, o špeciálnych lekárskych potravinách a používaných zdravotníckych pomôckach;
c) diagnostické zhrnutie,
(d) stručné hodnotenie zdravotného stavu pacienta vrátane reakcií na liečbu a dynamiku vývoja výsledkov laboratórnych a iných pomocných vyšetrení;
(e) iné relevantné informácie vrátane informácií z posúdenia.
2. ŽIADOSŤ O INÉ ZDRAVOTNÉ SLUŽBY (REQUEST)
Žiadosti o dodatočné zdravotnícke služby zahŕňajú:
a) požadované zdravotnícke služby a ich odôvodnenie vrátane naliehavosti ich poskytovania;
b) podrobnosti o poslednom zdravotnom stave vrátane výsledkov laboratórnych a iných pomocných vyšetrení, ktoré sú relevantné pre poskytovanie požadovaných zdravotníckych služieb;
c) údaje o súčasnej liečbe a odpovedi pacienta;
(d) diagnóza práce;
e) stručné posúdenie historických údajov, ak sa týkajú požadovaných zdravotníckych služieb.
V prípade žiadosti o odborné preskúmanie, ktorá pozostáva z laboratórnej skúšky alebo použitia prístrojového vybavenia, ak je technicky dostatočná, žiadosť obsahuje informácie uvedené v písmenách a) a e).
Okrem informácií o zdravotnom stave, ktoré sa zistili, poskytovateľ pracovných zdravotníckych služieb vždy poskytne informácie o výskyte rizikových faktorov a zdravotných vlastnostiach a podmienkach, za ktorých sa vykonáva posudzovaná činnosť.
3. SPRÁVA O POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÝCH SLUŽIEB
Správa o poskytovaných zdravotníckych službách obsahuje:
(a) údaje o zdravotnom stave vrátane výsledkov laboratórnych a iných testov;
(b) údaje o súčasnej liečbe a odpovedi pacienta;
c) odporúčania na ďalšie poskytovanie zdravotníckych služieb vrátane odporúčaní pri posudzovaní starostlivosti.
V prípade jednorazového poskytovania zdravotníckych služieb správa obsahuje informácie o zdravotnom stave vrátane výsledkov laboratórnych a iných vyšetrení a odporúčaní na ďalšie poskytovanie zdravotníckych služieb.
V prípade požadovaných odborných vyšetrení, ktoré pozostávajú z laboratórnych vyšetrení alebo používania prístrojov, najmä ecg, ultrazvuk, röntgen, musí správa o poskytovaných zdravotníckych službách obsahovať informácie uvedené v písmene a).
4. INFORMÁCIE O UKONČENÍ JEDNOTNÉHO ALEBO IMPLEMENTNÉHO ZDRAVIA (PREZENTAČNÁ SPRÁVA)
A. Správa o uvoľnení obsahuje:
1. stručný náznak histórie a súčasnej choroby,
2. Čas a priebeh jedného dňa alebo lôžko starostlivosť o popis, prečo bol pacient hospitalizovaný a čo bolo výsledkom diagnostického úsilia, liečby a liečby,
3. zhrnutie diagnóz, pre ktoré bola poskytnutá lekárska starostlivosť počas hospitalizácie,
4. záznam o súčasnej liečbe a výsledkoch vykonaných vyšetrení, ktoré sú nevyhnutné na poskytovanie iných zdravotníckych služieb,
5. prehľad zdravotného stavu počas hospitalizácie, ktorý je dôležitý pre ďalšie poskytovanie zdravotníckych služieb vrátane ich výsledkov a informácií o zistených komplikáciách,
6. odporúčania pre poskytovanie potrebných zdravotníckych služieb vrátane rehabilitácie a ošetrovateľskej starostlivosti a odporúčania pre diétnu liečbu, lieky, potraviny na osobitné lekárske účely a ich dávkovanie a odporúčania pre zdravotnícke pomôcky, ktoré má poskytnúť poskytovateľ iných zdravotníckych služieb a odporúčania na lekárske posúdenie.
B. Predbežná správa o absolutóriu obsahuje:
1. základné údaje o priebehu hospitalizácie,
2. zhrnutie diagnóz, pre ktoré bola poskytnutá lekárska starostlivosť počas hospitalizácie;
3. stručný záznam o súčasnej liečbe, rehabilitácii a ošetrovateľskej starostlivosti, diétnej liečbe vrátane indikácie liekov, potravín na osobitné lekárske účely a zdravotníckych pomôcok, na ktoré je pacient vybavený,
4. odporúčania v nadväznosti na poskytovanie zdravotníckych služieb.
5. HODNOTENIE LEKÁRA
Lekárske hodnotenie vždy zahŕňa:
(a) identifikačné údaje
1. posudzované osoby v rozsahu mena alebo prípadne mena, priezviska, dátumu narodenia, adresy miesta trvalého pobytu hľadanej osoby alebo miesta pobytu na území Českej republiky, ak existuje, ak ide o cudzinca,
2. poskytovateľ, ktorý vydal lekárske stanovisko, meno alebo prípadne meno, priezvisko poskytovateľa v prípade fyzickej osoby, obchodnej firmy alebo meno poskytovateľa v prípade právnickej osoby, adresu miesta, kde sa poskytli zdravotnícke služby, identifikačné číslo osoby, ak existuje,
3. súdiaceho lekára, meno a prípadne mená, priezvisko a podpis lekára,
4. sériové číslo alebo iná registračná značka stanoviska,
b) účel posúdenia;
(c) záver posúdenia,
(d) informácie o možnosti predložiť návrh na preskúmanie a o možnosti vzdať sa práva na preskúmanie;
e) dátum vydania stanoviska;
(f) dátum uplynutia platnosti stanoviska, ak je na základe stanoveného zdravotného stavu alebo zdravotnej spôsobilosti potrebné obmedziť jeho platnosť alebo ak to ustanovujú iné právne predpisy.
6. DOKUMENTÁCIA POSKYTOVATEĽA ZDRAVOTNEJ BEZPEČNOSTI
Dokumentácia poskytovateľa zdravotnej záchrannej služby pozostáva zo súboru dokumentov a záznamov týkajúcich sa konkrétneho pacienta alebo udalosti vrátane zvukových záznamov (záznamov) zdravotníckeho operačného centra s časovými údajmi.
A. Záznam prevádzkovateľa obsahuje:
(a) dátum, čas a poradové číslo núdzového volania;
b) osobné údaje pacienta v rozsahu, v akom možno zistiť meno, priezvisko a dátum narodenia a údaje potrebné na určenie miesta zásahu;
(c) telefónne číslo alebo akékoľvek iné označenie možnosti pripojenia volajúceho, ak je možné tieto informácie zistiť;
d) osobné údaje prevádzkovateľa, ktorý prijal núdzové volanie;
(e) čas, keď sa núdzové volanie na odchod vysiela do skupiny zdravotníckych záchranných služieb;
(f) označenie výstupu.
Záznam prevádzkovateľa sa vedie v elektronickej forme a uchováva sa na médiu dlhšie ako 5 rokov.
B. Záznam o výstupe obsahuje:
Okrem údajov v časti A:
(a) miesto, kde sa uskutočňuje výstup;
(b) dátum a čas odchodu výstupnej skupiny, typ výstupnej skupiny,
(c) dátum a čas príchodu výstupnej skupiny na miesto udalosti;
(d) stručný opis klinického stavu a anamnistických údajov, ak sú známe,
(e) diagnóza práce,
(f) opis poskytovanej núdzovej pomoci pred hospitalizáciou;
(g) čas a miesto prenosu pacienta do zdravotníckeho zariadenia vrátane identifikačných údajov poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zdravotníckeho pracovníka alebo času a miesta výstupu, pokiaľ sa pacient neodovzdal poskytovateľovi;
(h) meno a/alebo priezvisko zdravotníckeho personálu, ktorý poskytol núdzovú starostlivosť pre nemocnicu.
Záznam o výstupe sa zasiela cieľovému poskytovateľovi akútnej starostlivosti o lôžko alebo pacientovi v papierovej forme, ak sa nevyhodnotí na prenos v elektronickej forme, poskytovateľ zdravotnej záchrannej služby uchováva kópiu upozornenia v papierovej alebo elektronickej podobe.
C. Karta identifikácie a triedenia obsahuje:
(a) jedinečné registračné číslo pacienta (kombinácia písmena označujúceho oblasť a sériové číslo karty);
(b) stupeň naliehavosti liečby pacienta;
(c) čas triedenia pacienta;
(d) diagnóza práce;
(e) čas, keď je pacient preložený do odstraňovacieho zariadenia;
(f) čas prechodu pacienta na poskytovateľa pohotovostnej starostlivosti;
Prihláste sa pre poznámky, obľúbené a upozornenia
Informácie o predpise
| Citácia | Vyhláška č. 98 / 2012 Zb., o zdravotnej dokumentácii |
|---|---|
| Typ predpisu | - |
| Autor | - |
| Zbierka | Zbierka zákonov |
| Dátum vyhlásenia | 30.03.2012 |
|---|---|
| Účinnosť od | 01.04.2012 |
| Účinnosť do | - |
| Stav | Platný |
Znenie predpisu má informatívny charakter.
Komentáre 0