Dekret Nr. 98 / 2012 Coll.
Bestellung der medizinischen Dokumentation
Gültig
In Kraft seit 01.04.2012
Zobrazeno prvních 200 z celkem 515 ustanovení tohoto předpisu.
Zobrazit celý předpis →
Pro stažení celého znění použijte tlačítko Stáhnout výše.
ANHANG
Ordnung
vom 22. März 2012
zur Gesundheitsdokumentation
Das Gesundheitsministerium sieht gemäß § 120 des Gesetzes Nr. 372 / 2011 Slg. über die Gesundheitsdienste und die Bedingungen für ihre Bestimmung (Gesundheitsgesetz) für die Umsetzung von § 69 a bis d des Gesundheitsdienstegesetzes vor:
(1) Die medizinische Dokumentation enthält unter Berücksichtigung des Ausmaßes der bereitgestellten Gesundheitsdienste Informationen über den Gesundheitsstatus des Patienten und die Tatsachen im Zusammenhang mit der Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen für den Patienten;
a) die Identifikationsdaten des Anbieters,
1. den Namen des Anbieters, gegebenenfalls;
2. die Anschrift des Ortes der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen bei einer natürlichen Person;
3. die Firma oder Name des Anbieters, die Anschrift des Sitzes oder die Anschrift des Sitzes im Falle einer juristischen Person;
4. die Identifikationsnummer der Person, falls zugeordnet,
5. den Namen der Abteilung oder einen ähnlichen Teil, in dem die Gesundheitseinrichtung des Anbieters so geteilt ist (nachstehend "die Abteilung des medizinischen Betriebs" genannt),
b) Patientenidentifikation und Kontaktdaten,
1. Name, Namen, Nachname des Patienten,
2. das Geburtsdatum, die Geburtsnummer, falls zugeordnet, die Zahl der versicherten Person der Krankenversicherung, wenn diese Zahl nicht die Geburtsnummer des Patienten ist, und der Krankenversicherungscode,
3. die Anschrift des Aufenthaltsortes im Gebiet der Tschechischen Republik, falls vorhanden, des Aufenthaltsortes im Gebiet der Tschechischen Republik und bei einer Person ohne ständigen Wohnsitz im Gebiet der Tschechischen Republik, der Wohnsitz außerhalb des Hoheitsgebiets der Tschechischen Republik,
4. eine Korrespondenzadresse, wenn sie nicht mit der in Nummer 3 genannten Adresse identisch ist und dem Patienten mitgeteilt wird,
5. Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls weitere Kontaktdaten, wenn sie dem Patienten mitgeteilt werden,
6. die eindeutige Abteilungskennung des Patienten, der dem Patienten vom Institut für Gesundheitsinformation und Statistik der Tschechischen Republik zugewiesen wurde,
c) das Geschlecht des Patienten, sofern vorgesehen;
d) den Namen und gegebenenfalls den Namen, den Nachnamen und die Unterschrift des Arztes oder eines anderen Berufs, der den Eintrag in die Gesundheitsakte gemacht hat; Dies gilt nicht für einen Anbieter, der Gesundheitsdienste im eigenen Namen anbietet,
e) das Datum des Eintritts in die medizinische Akte, das Datum und die Uhrzeit der medizinischen Notbehandlung oder die Leistung des Besuchs des Patienten;
(f) bei der Bereitstellung von Tages- oder Bettpflege, dem Datum und der Uhrzeit der Betreuung des Patienten und dem Datum und der Uhrzeit der Beendigung der Pflege des Patienten, einschließlich Informationen darüber, wie der Patient über eine weitere Betreuung des Patienten informiert werden sollte, die aufgrund seines medizinischen Zustands nicht in der Lage sein wird, dies ohne Zuhilfenahme einer anderen Person zu tun, oder dem Datum und der Uhrzeit der Übermittlung der beabsichtigten Freigabe des Patienten
g) Informationen über den Kurs und das Ergebnis der erbrachten Gesundheitsleistungen und andere relevante Umstände im Zusammenhang mit dem Gesundheitsstatus des Patienten und dem Verfahren zur Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich der für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen erforderlichen anamnistischen Daten;
h) Informationen darüber, ob der Patient ein Patient mit begrenzter fachlicher Kapazität ist, so dass er nicht in der Lage ist, die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen oder gegebenenfalls die Folgen der Bereitstellung (nachfolgend als Patient mit eingeschränkter fachlicher Kapazität bezeichnet) zu bewerten;
i) Identifizierung und Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters des Patienten, des Vormunds des Patienten oder einer anderen Person, die für die Einwilligung des Patienten befugt ist;
(j) Identifizierung und Kontaktdaten des Registranten im Bereich der allgemeinen medizinischen Praxis oder im Bereich der praktischen Medizin für Kinder und Jugendliche, sofern bekannt;
(k) bei Patienten mit Behinderungen, Informationen über die notwendigen medizinischen Geräte oder gegebenenfalls die vom Patienten verwendete spezifische Ausrüstung, bei Patienten mit Hörbehinderung oder kombinierter Hör- und Sehbehinderung sowie Informationen über die Kommunikationsformen, die der Patient bevorzugt;
(l) für Personen, die epidemiologische ernste Tätigkeiten ausüben (1), eine Aufzeichnung der Art der durchgeführten Tätigkeit.
(2) Die medizinische Dokumentation enthält ferner:
(a) Arbeits Schlussfolgerungen und endgültige Diagnose;
b) einen Vorschlag für eine weitere Behandlung und Information über den Verlauf der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten, wenn der medizinische Zustand des Patienten dies erfordert;
c) eine Aufzeichnung des Geltungsbereichs der erbrachten oder ersuchten Gesundheitsdienste;
d) eine Aufzeichnung des aktuellen Gesundheitszustands, der vom Patienten bewertet wird, und eine gezielte objektive Feststellung;
e) eine Aufzeichnung von:
1. Verschreibung von Arzneimitteln, Lebensmitteln für besondere medizinische Zwecke, einschließlich Dosierung und Anzahl vorgeschriebener Verpackungen oder medizinischer Geräte; eine Kopie oder eine Kopie der Verschreibung nach dem Gesetz über Arzneimittel oder dem Gutschein nach dem Gesetz über medizinische Geräte gelten als solche;
2. die Verabreichung von Arzneimitteln oder Lebensmitteln für besondere medizinische Zwecke, einschließlich der verabreichten Menge; im Falle der Verabreichung eines Transfusionsproduktes die eindeutige Registrierungsnummer des Transfusionsproduktes, einschließlich des Codes, der die Blutversorgungseinrichtung, Datum, Uhrzeit und Unterschrift des Arztes, der das Transfusionsprodukt vorgelegt hat,
3. Ausrüstung des Patienten mit Arzneimitteln, Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, einschließlich Mengen oder medizinische Geräte,
f) eine Aufzeichnung der Ausstellung des Beförderungsauftrags, einschließlich der Art der Beförderungsmittel; eine Kopie oder eine Kopie des Beförderungsauftrags gilt als solche;
(g) Aufzeichnungen über Krankenpflege, einschließlich Aufzeichnungen über Ernährungs- und Rehabilitationspflege;
h) die Impfung, einschließlich des Impfungsdatums, des Namens des Impfstoffs und der Chargennummer, im Falle des Anbieters, der die Impfung durchgeführt hat;
(i) die schriftliche Zustimmung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters, des Wächters oder anderer Personen, die befugt sind, die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen als Patient zu gewähren, sofern die Verpflichtung der schriftlichen Einwilligung durch eine andere Gesetzgebung vorgesehen ist2), oder wenn unter Berücksichtigung der Art der Gesundheitsleistung die Zustimmung des Anbieters schriftlich beantragt wurde;
(j) eine Aufzeichnung der Weigerung zur Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen;
(k) eine Aufzeichnung der Verwendung von Grenzmitteln (3) gegen einen Patienten mit
1. eine Aufzeichnung der Angabe der Beschränkung, einschließlich einer Spezifikation der Art, des Grunds und des Zwecks der Beschränkung und der Bestimmung der Kontrollintervalle und ihres Geltungsbereichs; die Gründe hierfür müssen auch angeben, warum es nicht ausreicht, ein gemäßigteres Verfahren anzuwenden als die Verwendung restriktiver Vorrichtungen,
2. den Zeitpunkt, zu dem das Gerät beginnen und enden soll,
3. Aufzeichnungen über die kontinuierliche Beurteilung der Dauer der Gründe für die Verwendung des Geräts;
4. Aufzeichnungen über die laufende Gesundheitsbewertung des Patienten während der Einschränkung;
5. bei Komplikationen, deren Beschreibung und Art der Handhabung;
6. Name und gegebenenfalls Name des Arztes, der die Verwendung der Rückhalteeinrichtung angegeben hat; falls die Verwendung des Geräts nicht vom Arzt, dem Namen oder gegebenenfalls dem Namen und dem Nachnamen des Arztes angegeben wurde, der später über die Verwendung des Geräts informiert wurde;
7. Ist die Verwendung des Geräts nicht durch den Arzt angegeben worden, so ist der Arzt die Aussage über die Beurteilung der Begründung der Beschränkung, einschließlich der Zeit, zu der es bestätigt wurde,
8. Information, dass und wenn ein gesetzlicher Vertreter eines Patienten oder einer anderen Person, die nach dem Gesetz über Gesundheitsdienste Anspruch auf die Rechte und Pflichten eines gesetzlichen Vertreters oder des Beschützers des Patienten hat, über die Verwendung restriktiver Maßnahmen informiert worden ist,
(l) Kopien der medizinischen Gutachten;
(m) bei der Erbringung von ersuchten Gesundheitsdiensten auch ein von einem anderen Anbieter ausgestellter Antrag;
(n) eine Aufzeichnung der Inspektion der Patienten-geführten medizinischen Akte, die angibt, wann und in welchem Umfang die Inspektion stattgefunden hat, einschließlich einer Aufzeichnung des Einganges einer Kopie oder eines Auszugs aus der medizinischen Akte, falls vorhanden;
(o) eine Aufzeichnung der Anerkennung oder Beendigung der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit, der Beurteilung des Gesundheitszustands während seiner Dauer, der Vorkehrungen für die vorübergehende Arbeit der nicht versicherten Person und deren Änderungen, des Beginns der Behandlung und ihrer Dauer; eine Aufzeichnung der Beendigung der vorübergehenden Erwerbsunfähigkeit durch den Anbieter, der den Patienten im Register der vorübergehenden Arbeit für unberechtigte Bürger vor der Beendigung der Arbeitsunfähigkeit gehalten hat;
(p) die medizinischen Aufzeichnungen der Krankenversicherungsbehörde im Zusammenhang mit der Gesundheitsbewertung, der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit und der Pflegebedürftigkeit;
(q) Aufzeichnungen anderer relevanter Umstände, die sich auf den medizinischen Zustand des Patienten beziehen, der im Zusammenhang mit der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen festgestellt wurde;
(r) eine Aufzeichnung des Verdachts eines Arztes des schädlichen, missbrauchten und vernachlässigten Syndroms, der getroffenen Maßnahmen und der Erfüllung der Meldepflicht gemäß den einschlägigen Rechtsvorschriften4).
(3) Die medizinische Dokumentation des Anbieters, der sich für die Verwaltung der Patientenzusammenfassung entschieden hat, enthält auch Daten und Aufzeichnungen, die für die Verwaltung der Patientenzusammenfassung relevant sind und nicht in Absatz 1 oder 2 aufgeführt sind, soweit in Anhang 4 dieses Erlasses festgelegt.
(4) Die Gesundheitsdokumentation enthält auch Aufzeichnungen, Komponenten und andere Tatsachen, die vom Health Services Act und den Bedingungen für ihre Bestimmung, das Spezifische Health Services Act oder andere Rechtsvorschriften vorgesehen sind (5).
Die medizinische Dokumentation des Patienten umfasst:
a) die Ergebnisse der Prüfungen in Form schriftlicher Beschreibungen, graphischer, audiovisueller, digitaler oder ähnlicher Aufzeichnungen solcher Prüfungen, des operationellen Protokolls, der anästhesiologischen Aufzeichnung;
b) schriftliche Informationen über die Feststellungen des Gesundheitsstatus des Patienten, den Verlauf und die Beendigung der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten oder Empfehlungen und Vorschläge für die Erbringung anderer Gesundheitsdienste, die von den Anbietern im Rahmen der Gewährleistung der Kontinuität der Gesundheitsdienste des Patienten erbracht werden;
c) bei der Bettbetreuung eine Zusammenfassung der Informationen (Epicriose) über den Verlauf der Untersuchung und Behandlung und einen Plan zur weiteren Behandlung, wenn die Bettbetreuung mehr als 7 Tage dauert; die Zusammenfassung der Informationen (Epicriose) und der Plan zur weiteren Behandlung sind in der medizinischen Akte mindestens alle 7 Tage, bei Langzeitbettbetreuung oder anschließender psychiatrischen Bettbetreuung mindestens einmal im Monat, zu erfassen;
d) im Falle von betriebsmedizinischen Dienstleistungen Daten über den Inhalt und die Arbeitsbedingungen, für die die Gesundheit des Arbeitnehmers überwacht wird, einschließlich Daten über die Einbeziehung einzelner Umweltfaktoren in die betreffende Kategorie6), die Ergebnisse biologischer Expositionstests, die Dosis ionisierender Strahlung und anderer für die Beurteilung der Auswirkungen der Arbeitsbedingungen auf die Gesundheit des Arbeitnehmers relevanter Daten sowie schriftliche Informationen über den aktuellen Gesundheitszustand oder seine Entwicklung, die der registrierte Anbieter im
e) Aufzeichnungen über die nach anderen Rechtsvorschriften durchgeführten Untersuchungs-, therapeutischen oder administrativen Leistungen (7), einschließlich Patientengesundheitsakte sowie Kopien von Berichten, Informationen und Daten, die nach diesen anderen Rechtsvorschriften übermittelt werden;
(f) Aufzeichnungen über ernste oder unerwartete Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten, der Verabreichung eines Arzneimittels unter Verwendung eines medizinischen Geräts, der Verabreichung eines Arzneimittels in klinischen Studien oder der Verwendung eines medizinischen Geräts in klinischen Studien und Aufzeichnungen eines Strahlenereignisses der Kategorie A oder B, bei dem durch fehlerhafte Bestrahlung verursachte Gewebereaktionen den Gesundheitszustand des Patienten beeinträchtigen können oder aufgrund eines radiologischen Ereignisses Änderungen in seinem therapeutischen Ausmaßes erforderlich sind,
g) Aufzeichnungen über die Überprüfung neuer Verfahren mit einem Verfahren, das noch nicht in der klinischen Praxis des Menschen eingeführt wurde (8);
h) eine Aufzeichnung der Meldung von Infektionskrankheiten, des Verdachts auf Infektionskrankheiten, des Todes von Infektionskrankheiten oder des Ausschlusses von Infektionskrankheiten bei der örtlichen zuständigen Behörde für die öffentliche Gesundheit zur Erfüllung der Verpflichtung nach dem Gesetz über den Gesundheitsschutz.
(1) Jedes Gesundheitsdatenblatt enthält den Namen, den Nachnamen, den Nachnamen und die Geburtsnummer des Patienten, das Geburtsdatum, falls keine Geburtsnummer zugewiesen ist, die Identifikationsdaten des Anbieters im Falle einer natürlichen Person, einer Wirtschaftsfirma oder des Namens des Anbieters im Falle einer juristischen Person und, falls zugeordnet, die Identifikationsnummer der Person, die eindeutige Abteilungskennung des dem tschechischen Gesundheitsinstitut zugewiesenen Patienten. Die Ergebnisse der in Artikel 2 Buchstabe a genannten Prüfungen, die nicht papierbasiert sind, sind zumindest durch Identifizierung des Patienten zu kennzeichnen.
(2) Die Bestandteile der in Anhang 1 dieser Verordnung genannten medizinischen Unterlagen, die gesonderte Teile davon sind, enthalten die in diesem Anhang enthaltenen Informationen und die in Artikel 1 Absatz 1 Buchstaben a, b, d und e genannten Daten und Informationen, sofern in Anhang 1 dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist.
(3) Der Abschluss des Eintrags in der medizinischen Akte ist durch den Arzt oder einen anderen Fachmann, der dem Patienten einen medizinischen Dienst zur Verfügung gestellt hat, sicherzustellen und zu unterzeichnen.
(4) Wenn von der Art, in der die medizinische Datei eingegeben wird, klar ist, dass sie von einem Gesundheitsexperten durchgeführt wurde, kann es nicht jeden Teileintrag während des Tages oder der Schicht unterschreiben, aber es ist ausreichend, dass dieser Gesundheitsberuf den letzten Eintrag während des Tages oder der Schicht unterschreibt.
Die medizinische Dokumentation der Notfalldienste umfasst:
a) eine hörbare Aufzeichnung des Empfangs von Anrufen an die nationale Notrufnummer 155 und von Anrufen, die von der Betriebszentrale an einen anderen wesentlichen Bestandteil des integrierten Notrufsystems (nachfolgend Notruf genannt) übermittelt werden;
b) die Erfassung des Bedieners in digitaler Form;
c) eine Kopie des Ausgangsdatensatzes;
d) Identifizierung und Sortierkarte,
(e) eine Aufzeichnung der Patientenmassenermittlung.
(1) Zur Bereitstellung grundlegender Daten über den Gesundheitsstatus des Patienten durch den Nationalen Kontaktpunkt für elektronische Gesundheit ("Nationaler Kontaktpunkt") wird die Patientenzusammenfassung elektronisch gehalten und an einen anderen Anbieter in Codesystemen strukturiert, die eine Kommunikation zwischen dem Nationalen Kontaktpunkt und dem Anbieter ermöglichen, der die Patientenzusammenfassung an den Nationalen Kontaktpunkt leitet und übermittelt. Code-Systeme für das zusammengefasste Management von Patienten sind öffentlich auf der Website des Gesundheitsministeriums verfügbar. Der Inhalt und die Struktur der Patientenzusammenfassung sind in Anhang 4 dieses Erlasses aufgeführt.
(2) Eine Patientenzusammenfassung kann für die Übermittlung an den Nationalen Kontaktpunkt beibehalten werden, sofern der Patientenzusammenfassungsanbieter seine weitere Verfügbarkeit gewährleistet. Die Patientenzusammenführung kann über die individuelle Schnittstelle des Anbieters oder eine multiprovider Austauschplattform bereitgestellt werden.
(3) Der Anbieter, der über die Verwaltung der Patientenzusammenfassung entscheidet, meldet dem Verwalter der Nationalen Kontaktstelle eine Datennachricht an das Datenfeld des Verwalters, um den Zugang zum Nationalen Kontaktpunkt, der Verwaltung der Patientenzusammenfassung, zu errichten. Die Notifizierung umfasst:
a) die Identifikationsdaten des Anbieters im Umfang des Handelsunternehmens oder der Namens- und Identifikationsnummer der Person, sofern sie zugeordnet sind;
b) die Adresse der Informationssystemschnittstelle des Anbieters zur Kommunikation mit dem Nationalen Kontaktpunkt;
c) das Verschlüsselungszertifikat des Anbieters, das für die Kommunikation mit dem Nationalen Kontaktpunkt bestimmt ist;
d) die Bereitstellung der Patientenzusammenfassung gemäß Absatz 2 Satz 2.
(4) Der Anbieter legt gleichzeitig der in Absatz 3 genannten Notifizierung ein Protokoll an, das die Konformitätsprüfung der Schnittstelle des gemäß der Betriebsdokumentation des Nationalen Kontaktpunktes betriebenen Informationssystems anzeigt. Der nationale Ansprechpartner stellt sicher, dass die Konformitätsprüfung durchgeführt wird. Die operative Dokumentation der National Contact Point ist öffentlich auf der Website des Gesundheitsministeriums verfügbar.
(1) Die Anforderung einer Patientenzusammenfassung, die über die Nationale Kontaktstelle dem Anbieter, der die Nationale Kontaktstelle der Verwaltung und Bereitstellung der Patientenzusammenfassung gemeldet hat, übermittelt hat, umfasst:
a) Patientenidentifikation nach § 1 Abs. 1 b) (1) und (2) und
b) die Identifizierungsdaten des Anbieters eines anderen EU-Staates, der die Zusammenfassung des Patienten und seinen Gesundheitsberuf anfordert.
(2) Die geduldige Zusammenfassungspflicht wird über die Schnittstelle des Informationssystems des Anbieters übertragen, das gemäß § 4a Abs. 3 b an die Nationale Kontaktstelle gemeldet wurde.
(1) Der Anbieter hält die Gesundheitsdokumentation gemäß den in Anhang 2 dieser Verordnung dargelegten Grundsätzen aufrecht und pflegt eine Bewertung der Notwendigkeit einer Gesundheitsdokumentation für die weitere Erbringung von Gesundheitsdiensten (nachstehend „benötigte Bewertung“ genannt) für die Zwecke seiner Stilllegung und Zerstörung oder weiterer Erhaltung. Dies gilt sinngemäß für die zuständige Verwaltungsbehörde, die die medizinische Dokumentation nach dem Health Services Act übernommen hat.
(2) Die medizinische Dokumentation ist für einen Zeitraum von 5 Jahren zu halten und ist mit dem "S"-Kennzeichen gekennzeichnet, sofern in einem anderen Gesetz oder in Anhang 3 dieses Erlasses nichts anderes bestimmt ist.
(3) Die Aufbewahrungsfrist einer patientenbezogenen medizinischen Akte durch einen Anbieter beginnt am 1. Januar des folgenden Kalenderjahres nach dem Datum, an dem der letzte Eintrag in der medizinischen Akte des Patienten erfolgt ist, sofern in Anhang 3 dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist.
(4) Unterliegt eine medizinische Akte oder Teile davon, die von einem einzigen Anbieter auf einem Patienten durch seine Aufnahme oder Materialgehalt für seine Erhaltung gemäß Anhang 3 dieser Verordnung durchgeführt wird, wird die Aufbewahrungsfrist festgelegt, das Ereignis, das für die Zählung der Dauer dieses Zeitraums relevant ist, und das Ausschlusszeichen wird nach der längsten Aufbewahrungsfrist bestimmt. Sind die Bestandteile der medizinischen Dokumentation getrennte Teile der medizinischen Datei, kann die Speicherdauer bestimmt werden, entscheidet das Ereignis für die Zählung des Ablaufs dieser Zeit und das Eliminationszeichen für jeden separaten Teil der medizinischen Datei getrennt.
(1) Die Übermittlung der medizinischen Unterlagen oder eines Teils davon, der in Papierform aufgenommen wurde und den der Anbieter selbst erworben oder empfangen hat, an ein in elektronischer Form vorliegendes Dokument erfolgt nach einem Verfahren, das die Echtheit des Urhebers, die Integrität des Inhalts, die Lesbarkeit des Dokuments und die Sicherheit des Übergabeprozesses gewährleistet.
(2) Dem gemäß Absatz 1 erstellten Dokument ist eine Klausel beizufügen. Das Dokument wird von der Person unterzeichnet, die für die Übermittlung durch qualifizierte elektronische Signatur verantwortlich ist oder der Anbieter das qualifizierte elektronische Siegel abschließt und die Klausel mit einem qualifizierten elektronischen Zeitstempel festlegt.
(3) Ein Papierdokument, das vom Anbieter in ein elektronisches Dokument umgewandelt wurde, ist berechtigt, vom Anbieter zerstört zu werden.
(1) Die Anhänge 2 und 3 dieses Beschlusses gelten für Gesundheitsdossiers, die vor dem 1. April 2012 gehalten wurden. Ist die in § 5 genannte Instandhaltungsfrist für diese medizinische Akte vor dem Inkrafttreten dieses Erlasses abgelaufen und das Zerkleinerungsverfahren nicht gemäß dem Erlass Nr. 385 / 2006 Coll., in der medizinischen Dokumentation, geändert durch den 31. März 2012, durchgeführt oder eingeleitet worden, so kann ihre Notwendigkeit ab dem 1. Juli 2013 bewertet werden.
(2) Ist ein Shredder-Verfahren für eine vor dem 1. April 2012 durchgeführte medizinische Akte eingeleitet worden, so wird die medizinische Akte, geändert durch den 31. März 2012, gemäß dem Erlass Nr. 385 / 2006 Coll., in der medizinischen Akte abgeschlossen.
Diese Verordnung tritt am 1. April 2012 in Kraft, mit Ausnahme der Bestimmungen von Absatz 1 Buchstabe k, die am 1. April 2013 gelten.
Minister:
Dok. MUDr. Heger, CSc., v. r.
Příloha č. 1
Anhang Nr. 1 des Erlasses Nr. 98/2012 Slg.
Mindestinhalt Getrennte Teile Medizinische Dokumentation
1. Auflistung aus der medizinischen Dokumentation
Der Auszug aus der medizinischen Datei umfasst:
a) grundlegende historische Daten, ergänzt durch die für den Zweck, für den der Extrakt ausgegeben wird, erforderlichen Informationen;
b) Informationen über den jüngsten medizinischen Zustand des Patienten und den Abbau der von ihm verwendeten Arzneimittel, spezielle medizinische Lebensmittel und medizinische Geräte;
c) diagnostische Zusammenfassung,
d) eine kurze Bewertung des Gesundheitszustands des Patienten, einschließlich Reaktionen auf die Behandlung und Dynamik der Entwicklung der Ergebnisse von Labor- und anderen Hilfsuntersuchungen;
e) sonstige relevante Informationen, einschließlich Informationen aus der Bewertung.
2. Anfragen an andere medizinische Dienste (Englisch)
Zu den Anfragen an zusätzliche Gesundheitsdienste gehören:
a) die erforderlichen Gesundheitsdienste und ihre Rechtfertigung, einschließlich der Dringlichkeit der Bereitstellung;
b) Einzelheiten des letzten festgestellten Gesundheitszustands, einschließlich der Ergebnisse von Labor- und sonstigen Hilfsuntersuchungen, die für die Erbringung von ersuchten Gesundheitsdienstleistungen relevant sind;
c) Daten zur Behandlung bis heute und zur Patientenantwort;
d) eine Arbeitsdiagnose;
e) eine kurze Bewertung der Geschichtsdaten, wenn sie mit den erforderlichen Gesundheitsdienstleistungen zusammenhängen.
Im Falle eines Antrags auf Sachverständigenprüfung, der aus einer Laboruntersuchung oder der Verwendung von Instrumenten besteht, muss der Antrag die unter den Buchstaben a und e genannten Informationen enthalten.
Zusätzlich zu den Informationen über den festgestellten medizinischen Zustand übermittelt der Anbieter von Gesundheitsdiensten immer Informationen über das Auftreten von Risikofaktoren und die Gesundheitsleistung sowie die Bedingungen, unter denen die Bewertungstätigkeit durchgeführt wird.
3. Bericht über die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen
Der Bericht über die erbrachten Gesundheitsdienstleistungen umfasst:
a) Angaben über den festgestellten Gesundheitszustand, einschließlich der Ergebnisse von Labor- und anderen Tests;
b) Daten zur Behandlung bis heute und zur Patientenantwort;
c) Empfehlungen für die weitere Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich Empfehlungen in der Bewertungsversorgung.
Im Falle einer einmaligen Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen enthält der Bericht Informationen über den festgestellten Gesundheitszustand, einschließlich der Ergebnisse von Labor- und anderen Untersuchungen und Empfehlungen für die weitere Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen.
Bei ersuchten Sachverständigenuntersuchungen, die aus Laboruntersuchungen oder der Verwendung von Instrumenten, insbesondere Ekg, Ultraschall, Röntgen, bestehen, enthält der Bericht über die erbrachten Gesundheitsdienste die unter Buchstabe a genannten Informationen.
4. Informationen zum Ending Day oder Bed Care (Release Message)
A. Meldung enthält:
1. einen kurzen Hinweis auf die Geschichte und aktuelle Krankheit,
2. Zeit und Verlauf der Ein-Tage- oder Bettpflege, um zu beschreiben, warum der Patient im Krankenhaus war und was das Ergebnis der diagnostischen Bemühungen, Behandlung und Behandlung war,
3. eine Zusammenfassung der Diagnosen, für die medizinische Versorgung während der Krankenhausaufenthalte erbracht wurde,
4. eine Aufzeichnung der aktuellen Behandlung und der Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen, die für die Erbringung anderer Gesundheitsdienste wesentlich sind;
5. einen Überblick über die während der Krankenhausaufenthalte durchgeführte Gesundheitsleistung, der für die weitere Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen relevant ist, einschließlich ihrer Ergebnisse und Informationen über die auftretenden Komplikationen,
6. Empfehlungen für die Bereitstellung der notwendigen Gesundheitsdienste, einschließlich Rehabilitation und Pflege, und Empfehlungen für die Ernährungsbehandlung, Arzneimittel, Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke und ihre Dosierung und Empfehlungen für medizinische Geräte, die vom Anbieter anderer Gesundheitsdienste und Empfehlungen für die medizinische Beurteilung bereitgestellt werden.
B. Der vorläufige Entlastungsbericht enthält:
1. Grunddaten zum Krankenhausaufenthalt,
2. eine Zusammenfassung der Diagnosen, für die die medizinische Versorgung während der Krankenhausaufenthalte erbracht wurde;
3. eine kurze Aufzeichnung der aktuellen Behandlung, Rehabilitation und Pflege, Diätbehandlung, einschließlich der Angabe von Arzneimitteln, Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke und medizinische Geräte, denen der Patient ausgestattet ist,
4. Empfehlungen für die Weiterleitung der Gesundheitsdienste.
5. Medizinische Kritik
Die medizinische Bewertung muss immer Folgendes umfassen:
(a) Identifikationsdaten
1. die in Betracht kommenden Personen, im Umfang des Namens oder gegebenenfalls des Namens, des Nachnamens, des Geburtsdatums, der Anschrift des Wohnorts der betrachteten Person oder des Wohnorts im Gebiet der Tschechischen Republik, falls dies ein Ausländer ist,
2. den Anbieter, der die medizinische Stellungnahme, den Namen oder gegebenenfalls den Namen, den Nachnamen des Anbieters im Falle einer natürlichen Person, eines Unternehmens oder des Namens des Anbieters im Falle einer juristischen Person, die Anschrift des Ortes, an dem die Gesundheitsdienste erbracht wurden, die Identifikationsnummer der Person, falls vorhanden, ausgestellt hat,
3. den urteilenden Arzt, den Namen und gegebenenfalls die Namen, den Nachnamen und die Unterschrift des Arztes,
4. die Seriennummer oder andere Kennzeichen der Stellungnahme,
b) den Zweck der Bewertung;
c) Schlussfolgerung zur Bewertung
d) Informationen über die Möglichkeit der Einreichung eines Überprüfungsvorschlags und die Möglichkeit, das Recht auf Überprüfung aufzuheben;
e) das Datum der Erteilung der Stellungnahme;
f) das Datum des Ablaufs der Stellungnahme, in der auf der Grundlage des festgestellten medizinischen Zustands oder der festgestellten medizinischen Fitness die Gültigkeit oder andere Rechtsvorschriften einschränken müssen.
6. Dokumentationsanbieter von medizinischen Rettungsdiensten
Die Dokumentation des Gesundheitsrettungsdienstleisters besteht aus einer Reihe von Dokumenten und Aufzeichnungen über einen bestimmten Patienten oder Ereignis, einschließlich Audioaufnahmen (Aufzeichnungen) des medizinischen Operationszentrums mit Zeitdaten.
A. Die Aufzeichnung des Betreibers umfasst:
a) Datum, Uhrzeit und Seriennummer des Notrufs;
b) die personenbezogenen Daten des Patienten, soweit der Name und gegebenenfalls der Name, der Name und das Geburtsdatum ermittelt werden können, und die Daten, die zur Bestimmung des Orts der Intervention erforderlich sind;
c) die Telefonnummer oder jede andere Angabe der Möglichkeit der Verbindung am Anrufer, wenn diese Information ermittelt werden kann;
d) persönliche Daten des Betreibers, der den Notruf erhalten hat;
e) den Zeitpunkt, zu dem der Notruf zur Abreise an die medizinische Notfalldienstgruppe übermittelt wird;
(f) Angabe der Ausfahrt.
Die Aufzeichnung des Betreibers ist in elektronischer Form zu halten und für eine Lebensdauer von mehr als 5 Jahren auf dem Medium zu halten.
B. Der Ausgangssatz muss Folgendes enthalten:
Neben den Angaben in Teil A,
a) der Ort, an dem die Ausfahrt erfolgt;
b) Datum und Uhrzeit der Austrittsgruppe, Art der Austrittsgruppe,
c) Datum und Uhrzeit der Ankunft der Ausstiegsgruppe am Veranstaltungsort;
d) eine kurze Beschreibung des klinischen Zustands und der anamnistischen Daten, wenn bekannt,
e) eine Arbeitsdiagnose,
f) eine Beschreibung der vorkapitalen Notfallversorgung;
g) Zeitpunkt und Ort des Transfers des Patienten an die Gesundheitseinrichtung, einschließlich der Identifikationsdaten des Empfängers und des Gesundheitsberufs oder der Ausreise, es sei denn, der Patient wurde an den Anbieter übermittelt;
(h) Name und/oder Nachname der Krankenpflege-Profis, die Notfallversorgung für das Krankenhaus zur Verfügung gestellt.
Der Ausstiegsdatensatz ist dem Ziel-Akutbettpflegeanbieter oder dem Patienten in Papierform zu übermitteln, wenn er nicht in elektronischer Form zur Übermittlung bewertet wird, muss eine Kopie des Alarms vom Gesundheitsrettungsdienstleister in Papierform oder elektronischer Form aufbewahrt werden.
C. Identifikations- und Sortierkarte enthält:
a) die eindeutige Registrierungsnummer des Patienten (Kombination des den Bereich und die Seriennummer der Karte kennzeichnenden Buchstabens);
b) den Grad der Dringlichkeit der Behandlung des Patienten;
c) die Sortierzeit des Patienten;
d) eine Arbeitsdiagnose;
e) der Zeitpunkt, zu dem der Patient auf die Entnahmeeinrichtung übertragen wird;
f) den Zeitpunkt, zu dem der Patient an den Anbieter der Notbettversorgung übergeben wird;
Melden Sie sich an für Notizen, Favoriten und Benachrichtigungen
Informationen zur Vorschrift
| Zitierung | Verordnung Nr. 98 / 2012 Slg., über Gesundheitsdokumentation |
|---|---|
| Art der Vorschrift | - |
| Autor | - |
| Sammlung | Gesetzessammlung |
| Verkündungsdatum | 30.03.2012 |
|---|---|
| In Kraft seit | 01.04.2012 |
| In Kraft bis | - |
| Status | Gültig |
Der Wortlaut der Vorschrift hat informativen Charakter.
Kommentare 0