Vyhláška č. 425/2011 Sb.
Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012
Platný
Vyhláška
Účinnost od 01.01.2012
Verze znění:
01.01.2012
23.12.2011
Zobrazeno prvních 200 z celkem 401 ustanovení tohoto předpisu.
Zobrazit celý předpis →
Pro stažení celého znění použijte tlačítko Stáhnout výše.
425
VYHLÁŠKA
ze dne 15. prosince 2011
o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 117/2006 Sb., zákona č. 245/2006 Sb., zákona č. 261/2007 Sb. a zákona č. 298/2011 Sb.:
Tato vyhláška stanoví pro rok 2012 hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče poskytované pojištěncům podle § 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), a dále zdravotní péče poskytované pojištěncům z ostatních členských států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska podle přímo použitelných předpisů Evropské unie1) a pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení vztahující se i na oblast zdravotní péče2) (dále jen „zahraniční pojištěnec“), hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení objemu této zdravotní péče pro způsoby úhrady uvedené v § 3 až 17, poskytované
a) ve smluvních zdravotnických zařízeních ústavní péče, včetně odborných léčebných ústavů, léčeben dlouhodobě nemocných, zdravotnických zařízení vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami3) (dále jen „seznam výkonů“), a zdravotnických zařízení hospicového typu podle § 22a zákona,
b) smluvními praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost,
c) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči, včetně ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících hemodialyzační zdravotní péči a ortoptickou zdravotní péči,
d) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů,
e) smluvními zubními lékaři,
f) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenovaná odbornost“),
g) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů,
h) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči v odbornosti 902 podle seznamu výkonů,
i) smluvními zdravotnickými zařízeními zdravotnické záchranné služby, smluvními zdravotnickými zařízeními poskytujícími dopravní zdravotní službu a lékařskou službu první pomoci,
j) smluvními zdravotnickými zařízeními lázeňské péče a ozdravovnami,
k) v rámci neodkladné zdravotní péče v nesmluvních zdravotnických zařízeních.
(1) Referenčním obdobím se rozumí pro účely příloh č. 1, 4 a 8 k této vyhlášce rok 2010 a pro účely příloh č. 3, 5, 6 a 7 k této vyhlášce příslušné pololetí roku 2010.
(2) Hodnoceným obdobím se rozumí pro účely příloh č. 1, 4 a 8 k této vyhlášce rok 2012 a pro účely příloh č. 3, 5, 6 a 7 k této vyhlášce příslušné pololetí roku 2012.
(3) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních pojištěnců rozumí součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou.
(4) Při výpočtu celkového počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za výkony za referenční období podle příloh č. 3, 5 až 8 k této vyhlášce se těmito body rozumí body přepočtené podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012.
Pro zdravotní péči poskytovanou zahraničním pojištěncům hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu v § 8, 12 a 14 a v přílohách č. 1 až 8 k této vyhlášce.
(1) Pro zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče poskytované v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1, 9 až 11 k této vyhlášce.
(2) Pro zdravotní péči poskytovanou v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, hrazenou paušální sazbou za jeden den hospitalizace nebo podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 1 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace, nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.
Pro ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
(1) Pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.
(2) Výše úhrad zdravotní péče v korunách českých poskytované zubními lékaři nehrazené podle odstavce 1 a příslušná regulační omezení se stanoví v příloze č. 12 k této vyhlášce.
(3) Zdravotní pojišťovna je oprávněna omezit výši úhrady zdravotnickým zařízením tak, aby celková výše nákladů zdravotní pojišťovny vynaložených na zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři v roce 2012 nepřekročila celkovou výši těchto nákladů stanovenou ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Pokud by překročení celkové výše úhrady za zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři, stanovené ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny na tuto zdravotní péči, bylo způsobeno poskytnutím většího objemu nutné a neodkladné zdravotní péče oproti roku 2010, zdravotní pojišťovna tento větší objem zohlední v úhradě.
Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními ve vyjmenovaných odbornostech hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornosti 902 podle seznamu výkonů hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci zdravotnické záchranné služby hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10 Kč.
Pro výkony poskytované dopravní zdravotní službou hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci lékařské služby první pomoci hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.
(1) Pro komplexní lázeňskou péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2010, nejméně však ve výši 850 Kč.
(2) Pro příspěvkovou lázeňskou péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2010, nejméně však ve výši 280 Kč.
(3) Pro zdravotní péči poskytovanou v ozdravovnách se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2010, nejméně však ve výši 540 Kč.
Podle § 3 až 15 se postupuje, pokud se zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení při dodržení podmínek stanovených v § 17 odst. 6 zákona nedohodnou jinak.
Pro neodkladnou zdravotní péči v nesmluvních zdravotnických zařízeních hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 85 % hodnoty bodu stanovené v § 8, 12 a 14 a v přílohách č. 1 až 8 k této vyhlášce. Výsledná hodnota bodu se zaokrouhluje na 2 desetinná místa.
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2012.
Ministr:
doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.
Příloha č. 1
Příloha č. 1 k vyhlášce č. 425/2011 Sb.
Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 4
A) Ústavní péče podle § 4 odst. 1
1. Úhrada zdravotnickému zařízení v roce 2012 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2010, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. května 2011 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. září 2011. Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. května 2013.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1 Výši a způsob úhrady zdravotní péče zařazené podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů4) (dále jen „Klasifikace“) do skupin vztažených k diagnóze:
a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183,
b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113,
c) 02041, 02042, 02043,
d) 01051, 01052, 01053,
e) 05191, 05192, 05193,
f) 06061, 06062, 06063,
g) 07041, 07042, 07043,
h) 08191, 08192, 08193,
i) 13091, 13092, 13093,
uvedených v příloze č. 9 (dále jen „vyjmenované skupiny“) zdravotní pojišťovna smluvně dohodne se zdravotnickým zařízením. Pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i úhradu jiné zdravotní péče, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako úhrada za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace4) do vyjmenovaných skupin, nezapočítává do úhrady uvedené v bodě 3.
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška“), na jednoho unikátního pojištěnce , kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období , se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců , kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období . Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců , kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období .
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Úhrada formou případového paušálu (PUdrg2012) zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se takto:
PUdrg2012 = CMred * ZS2012
kde:
CMred redukovaná výše CMalfa2012, která se stanoví podle následujících podmínek:
a) pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je větší než 1,05 a zároveň PPalfadrg je větší než 1,03, potom
CMred = CMalfa2010 * 1,05
kde:
CMalfa2012 počet případů hospitalizací zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
CMalfa2010 počet případů hospitalizací ukončených a zdravotní pojišťovnou uznaných v referenčním období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
PPalfadrg poměr počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v roce 2012, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, a zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2010, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
b) pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je menší nebo roven než 1,05, a zároveň poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 není větší než (PPalfadrg + 0,02), potom
CMred = CMalfa2012
c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b) a pokud poměr CMalfa2012/ CMalfa2010 je vyšší než (PPalfadrg + 0,02), potom
CMred se snižuje o takový počet procentních bodů, který tvoří rozdíl mezi CMalfa2012/ CMalfa2010 a (PPalfadrg + 0,02), za následujících podmínek:
1) je-li CMalfa2012/ CMalfa2010 menší nebo roven než 1,05, potom
CMred = CMalfa2012
2) je-li CMalfa2012/ CMalfa2010 větší než 1,05, potom
CMred =CMalfa2010 * 1,05
ZS2012 základní sazba pro úhradu formou případového paušálu, která se vypočte takto:
ZS2012 = [IZS2010 * (1 - Kp) + (ZSref * Kp) ] * Kn
kde:
IZS2010 referenční individuální základní sazba, která se vypočte takto:
IZS2010 = Uall2010 / CMall2010
kde:
Uall2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou péči poskytnutou během hospitalizací v referenčním období , včetně vypořádání regulačních omezení a realizovaných navýšení úhrady, s výjimkou doplatku za ambulantní složku úhrady
CMall2010 počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce
Kp přibližovací koeficient, který se stanoví ve výši 0,25
ZSref referenční (celostátní) základní sazba, která se stanoví ve výši 29 500 Kč
Kn koeficient navýšení základní sazby ZS2012, který se stanoví na 1,07
4. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
4.1 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období , se stanoví hodnota bodu ve výši ICBref * 1,07 do limitu (LIM PUbetadrg2012) vypočteného takto:
LIM PUbetadrg2012 = [(Vbetadrg2010 * ICBref) + ZUMbetadrg2010 + ZULPbetadrg2010 + LPbetadrg2010 + KPbetadrg2010 ] * 1,07
kde:
Vbetadrg2010 celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za výkony provedené během hospitalizací, za referenční období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Počty bodů podle věty první se přepočtou podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012
ICBref vypočtená individuální cena bodu zdravotnického zařízení, která se stanoví jako podíl Uref/Bref
kde:
Uref celková úhrada náležející zdravotnickému zařízení za veškerou zdravotní péči poskytnutou v referenčním období , po vypořádání všech regulačních opatření, s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, snížená o úhradu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, poskytnuté v referenčním období , vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané v souvislosti s péčí o pacienty, o paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a dále o úhradu ostatní zdravotní péče hrazené v korunách českých (KPref)
Bref celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012, za zdravotní péči poskytnutou v referenčním období
ZUMbetadrg2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
ZULPbetadrg2010 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
LPbetadrg2010 paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období , vztaženým k hospitalizacím v referenčním období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
KPbetadrg2010 celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou za referenční období , poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací v referenčním období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
4.2 Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období nad vypočtený limit (LIM PUbetadrg2012), se stanoví hodnota bodu ve výši (ICBref * 1,07) * 0,5 a výše úhrady za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona a za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých, se vypočte takto:
(ZUMbetadrg2012 + ZULPbetadrg2012 + LPbetadrg2012 + KPbetadrg2012) * 0,5
kde:
ZUMbetadrg2012 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
ZULPbetadrg2012 celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými během hospitalizací v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
LPbetadrg2012 paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným za hodnocené období , vztaženým k hospitalizacím v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
KPbetadrg2012 celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou za hodnocené období , poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
do celkové výše úhrady (MAX PUbetadrg2012) která se vypočte takto:
MAX PUbetadrg2012 = LIM PUbetadrg2012 * 1,03
5. Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů, včetně zdravotní péče poskytované zahraničním pojištěncům, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
6. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, zdravotní péče v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, zdravotní péče poskytované praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost, zdravotní péče poskytované zubními lékaři, zdravotní péče ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotní dopravy, lékařské služby první pomoci a zdravotní péče poskytované v odbornostech 902, 911, 914, 921 a 925 (dále jen „ambulantní péče“) s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření.
6.1. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce
6.2. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
6.3. Pro zdravotní péči poskytovanou všeobecnými praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost, hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
6.4. Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři se hradí podle § 8 této vyhlášky.
6.5. Pro zdravotní péči poskytovanou ve vyjmenovaných odbornostech, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
6.6. Pro výkony zdravotní dopravy, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
6.7. Zdravotní péče poskytovaná v rámci lékařské služby první pomoci se hradí podle § 14 této vyhlášky.
6.8. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 902, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
6.9. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 911, 914, 921 a 925, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
6.10. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude nižší než 98 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období (Uamb2010), zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nejméně 100 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období , a dále pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří nejméně 100 % unikátních pojištěnců v porovnání s referenčním obdobím , potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období (UVamb2012) stanoví ve výši
UVamb2012 = Uamb2010 × 0,98
6.11. Pokud zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nižší než 100 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období a zároveň pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří méně než 100 % unikátních pojištěnců v porovnání s referenčním obdobím , potom se UVamb2012 sníží o stejný počet procentních bodů, o který nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené v bodu 6.10. Pro snížení uvedené ve větě první se použije vyšší z hodnot, o kterou nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené v bodu 6.10.
6.12. Pro nasmlouvaný výkon 09563, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.
7. Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
8. V případě, že zdravotnické zařízení poskytne v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč.
9. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné dvanáctiny z objemu úhrady stanoveného podle této vyhlášky z údajů za referenční období . Při stanovení výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zohlední změny v rozsahu a struktuře poskytované péče, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců . Předběžná úhrada za hodnocené období bude finančně vypořádána v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období .
B) Ústavní péče podle § 4 odst. 2
1. Paušální sazba za jeden den hospitalizace
a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.
b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 103 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející zdravotnickému zařízení v referenčním období .
c) Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je v návrhu smlouvy, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
2. Úhrada ambulantní péče, zvláštní ambulantní péče a zvláštní ústavní péče
a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví ve výši 0,95 Kč.
b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100 % objemu vypočteného takto:
kde:
PBro celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období
POPho počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období
POPro počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období
Zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením nad 100 % vypočteného objemu se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč. Finanční vypořádání se provede nejpozději do 120 dnů po dni skončení hodnoceného období .
c) Pro zvláštní ústavní péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
C) Regulační omezení
1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
1.1. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí odchylky v Klasifikaci4) v konkrétním zdravotnickém zařízení ve smyslu účelového kódování, provede cílené nebo náhodné šetření, které potvrdí nebo vyvrátí podezření na účelové chování nebo kódování.
1.2. Cíleným šetřením se rozumí vyhledání konkrétních hospitalizačních případů, které při analýze pomocí informačního systému vykazovaly významné odchylky. K těmto případům si zdravotní pojišťovna vyžádá kompletní klinickou dokumentaci a revizní lékaři provedou klinický audit. Pokud bude výsledkem klinického auditu zjištění, že zdravotnické zařízení při vykazování nerespektovalo metodická pravidla vykazování a pro kódování a hospitalizační případ byl díky tomu klasifikován neoprávněně do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy, zdravotní pojišťovna adekvátně sníží úhradu v této výši:
Matematicky vyjádřeno:
(CMpůvodní - CMrevidovaný) × ZS2012 × 3
kde:
CMpůvodní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce, vykázaných zdravotnickým zařízením před provedením cíleného či náhodného šetření zdravotní pojišťovnou
CMrevidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období , které jsou podle Klasifikace4) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce, zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě cíleného či náhodného šetření
1.3. Náhodným šetřením se rozumí náhodný výběr určeného počtu hospitalizačních případů v příslušné DRG bazi, u nichž bude proveden klinický audit, tzn. porovnání vykázané péče se zdravotní péčí, zaznamenanou v klinické dokumentaci. Při zjištění nesrovnalostí uplatní zdravotní pojišťovna tento nález jako regulační opatření na celou DRG bazi za hodnocené období a sníží úhradu.
Matematicky vyjádřeno:
a) revize u statisticky méně významného počtu případů příslušné DRG baze:
((CMpůvodní - CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) x ∑ CM baze x ZS2012 _x 0,2
b) revize u statisticky významného počtu případů DRG příslušné baze:
((CMpůvodní - CMrevidovaný) / (CMpůvodní)) × ∑ CM baze × ZS2012 × 0,8
kde:
CM baze součet relativních vah dané DRG baze
DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace4). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
více než 5% případů, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze v příslušném zdravotnickém zařízení
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
méně než 5% případů, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze v příslušném zdravotnickém zařízení
2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
a) Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v hodnoceném období , s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období , s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží zdravotnickému zařízení celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud zdravotnické zařízení doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.
b) V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodu 1.
Příloha č. 2
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 425/2011 Sb.
Hodnota bodu, výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení podle § 5
Přihlaste se pro poznámky, oblíbené a upozornění
Informace o předpisu
| Citace | Vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012 |
|---|---|
| Typ předpisu | Vyhláška |
| Autor | - |
| Sbírka | Sbírka zákonů |
| Datum vyhlášení | 23.12.2011 |
|---|---|
| Účinnost od | 01.01.2012 |
| Účinnost do | - |
| Stav | Platný |
Znění předpisu má informativní charakter.
Komentáře 0