Vyhláška č. 385/2006 Sb.
Vyhláška o zdravotnické dokumentaci
Platný
Účinnost od 01.04.2007
Zobrazeno prvních 200 z celkem 352 ustanovení tohoto předpisu.
Zobrazit celý předpis →
Pro stažení celého znění použijte tlačítko Stáhnout výše.
385
VYHLÁŠKA
ze dne 21. července 2006
o zdravotnické dokumentaci
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 67b odst. 19 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona č. 285/2002 Sb. a zákona č. 225/2006 Sb., (dále jen „zákon“):
(1) Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje
a) název zdravotnického zařízení, jeho sídlo nebo místo podnikání, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“), a telefonní číslo zdravotnického zařízení,
b) jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta1), není-li přiděleno, datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině,
c) číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, a kód zdravotní pojišťovny,
d) jméno, popřípadě jména, příjmení, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace,
e) jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta, nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu, telefonní číslo, popřípadě jiný kontakt; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině; tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí,
f) datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace; v případě poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta se do zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí,
g) razítko zdravotnického zařízení, jde-li o součást zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné fyzické nebo právnické osobě, která je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít,
h) v případě poskytování ústavní péče datum a hodinu
1. přijetí pacienta do ústavní péče,
2. ukončení ústavní péče,
3. přeložení pacienta do jiného zdravotnického zařízení poskytujícího ústavní péči, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení,
4. předání pacienta do ambulantní péče,
5. úmrtí pacienta,
i) v případě odmítnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením, popřípadě zdravotnickým pracovníkem nebo pacientem datum a časový údaj odmítnutí; jde-li o odmítnutí poskytnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením nebo zdravotnickým pracovníkem, též vždy důvod odmítnutí; jde-li o odmítnutí zdravotní péče pacientem, též jeho písemné prohlášení o tomto odmítnutí, popřípadě záznam o něm; odmítá-li pacient prohlášení podepsat, je součástí záznamu písemné prohlášení svědka o tom, že pacient odmítá poskytnutí zdravotní péče,
j) informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy,
k) informace zjištěné o současném zdravotním stavu, pokud dále není stanoveno jinak.
(2) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje
a) diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
b) předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení,
c) záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče,
d) záznam o
1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků,
2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství, v případě podání transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal,
3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství zdravotnickým zařízením,
4. vybavení pacienta zdravotnickými prostředky zdravotnickým zařízením,
e) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu,
f) záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu,
g) záznam o provedení očkování, včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže,
h) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (dále jen „zdravotní výkon“), jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis1a) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě zdravotnickým zařízením vyžádán,
i) záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu2),
j) záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení této skutečnosti soudu,
k) kopie informací předávaných o pacientovi v listinné formě, popřípadě záznam o jejich předání a stejnopisy posudků,
l) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi3) s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo; záznam se neprovede v případě nahlédnutí zdravotnickým pracovníkem v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,
m) záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce; záznam o ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede zdravotnické zařízení, které pacienta vedlo v evidenci práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného zdravotnického zařízení, je součástí zdravotnické dokumentace též záznam o dni jeho předání nebo převzetí,
n) záznamy lékaře orgánu sociálního zabezpečení související s kontrolou posuzování dočasné pracovní neschopnosti,
o) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.
Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou
a) výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření,
b) písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta4),
c) v případě primární zdravotní péče písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu předané předchozím registrujícím lékařem primární zdravotní péče5),
1. záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález,
2. souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů,
3. písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní ambulantní péči ve stacionáři doporučil,
e) v případě závodní preventivní péče údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie8) a písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu nebo jeho vývoji od doby provedení poslední lékařské preventivní prohlídky, předané registrujícím lékařem primární zdravotní péče, pokud tyto informace nejsou v dokumentaci obsaženy9),
f) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených pro potřeby zvláštních právních předpisů10), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto zvláštních právních předpisů,
g) záznam informací a údajů nezbytných pro jejich poskytování do Národního zdravotnického informačního systému.
(1) Na každém listu zdravotnické dokumentace se uvede jméno, popřípadě jména, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, dále název zdravotnického zařízení, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.
(2) Součásti zdravotnické dokumentace uvedené v příloze č. 1 této vyhlášky, které jsou jejími samostatnými částmi, vždy obsahují údaje stanovené v této příloze s tím, že při zaznamenávání údajů a informací do samostatných částí zdravotnické dokumentace se použije ustanovení § 1 odst. 1 písm. a) až d), f) a g).
(1) Součástí zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby jsou
a) zvukový záznam o výzvě (žádosti) k poskytnutí zdravotní péče,
b) záznam operátora nebo deník operačního střediska,
c) kopie záznamu o výjezdu,
d) identifikační a třídicí karta,
e) záznam o hromadném odsunu pacientů.
(2) Součástí zdravotnické dokumentace lékařské služby první pomoci je kniha denních záznamů.
(2) Záznam o zdravotním stavu pacienta uvedený v § 2 písm. d) bod 1 se doplňuje o informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu pacienta nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny zdravotního stavu pacienta se záznam doplní neprodleně.
(1) Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje zdravotnické zařízení, které ji vede, v souladu se skartačním řádem, který je stanoven v příloze č. 2 této vyhlášky. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal zdravotnickou dokumentaci, nebo zřizovatele zrušeného státního zdravotnického zařízení, který nepřevedl práva a závazky tohoto zařízení na jiné jím zřízené zdravotnické zařízení (dále jen „skartující správní úřad“)11).
(2) Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem „S“, pokud není zvláštním právním předpisem nebo v příloze č. 3 této vyhlášky stanoveno jinak.
(3) Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž nastala skutečnost uvedená v příloze č. 3 k této vyhlášce nebo byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta.
(4) Pokud zdravotnická dokumentace nebo její části vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle přílohy č. 3 této vyhlášky, doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty.
Na zdravotnickou dokumentaci vedenou před dnem 1. dubna 2007 se vztahuje skartační řád a skartační plán stanovený v přílohách č. 2 a 3. Pokud u této zdravotnické dokumentace uplynula skartační lhůta určená podle § 6 před dnem 1. dubna 2007 a skartační řízení nebylo provedeno nebo zahájeno, lze toto řízení zahájit dnem 1. července 2008.
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. dubna 2007.
Ministr:
MUDr. Rath v. r.
Příloha č. 1
Příloha č. 1 k vyhlášce č. 385/2006 Sb.
MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
1. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE (VÝPIS)
Informace ze zdravotnické dokumentace obsahuje
a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je informace vydávána,
b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,
c) diagnostický souhrn,
d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.
2. VYŽÁDÁNÍ DALŠÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Informace k vyžádání další zdravotní péče (specializované, zvláštní a ústavní) obsahuje
a) požadovanou péči a její odůvodnění,
b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
c) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
d) diferenciálně diagnostickou rozvahu,
e) stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s navazující zdravotní péčí.
3. INFORMACE O PROVEDENÉM VYŠETŘENÍ (LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA)
Informace o provedeném vyšetření obsahuje
a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,
b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,
c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče včetně doporučení v posudkové péči,
d) důvod odmítnutí zdravotní péče nebo nepřijetí do ústavní péče podle zvláštního právního předpisu11a), jestliže k tomuto odmítnutí nebo nepřijetí došlo.
4. INFORMACE O PROPUŠTĚNÍ Z ÚSTAVNÍ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)
A. Informace o propuštění z ústavní péče obsahuje
a) stručný údaj o anamnéze, současné nemoci,
b) dobu a průběh ústavní péče vystihující proč byl nemocný hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,
c) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
d) záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a výsledků provedených vyšetření,
e) doporučení na poskytnutí potřebné zdravotní péče, včetně ošetřovatelské péče a doporučení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené zdravotnickému zařízení, které bude další zdravotní péči poskytovat, a doporučení pro posudkovou péči.
B. Předběžná informace o propuštění z ústavní péče (předběžná propouštěcí zpráva) obsahuje
a) základní údaje o průběhu hospitalizace ve zdravotnickém zařízení poskytujícím ústavní péči,
b) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,
c) stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, s nimiž pacient ze zdravotnického zařízení odchází,
d) doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotní péče.
5. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍHO VÝKONU
A. Písemný souhlas obsahuje:
1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu,
2. poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují,
3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení předpokládat; v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,
4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů,
5. zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle bodů 1 až 4 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
6. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl; nemůže-li se pacient podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil.
B. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas. Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.
6. PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ ZDRAVOTNÍHO VÝKONU
A. Prohlášení, popřípadě záznam podle § 1 odst. 1 písm. i), obsahuje:
1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu,
2. údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta,
4. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá,
5. místo, datum, hodina a podpis pacienta,
6. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,
7. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.
B. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vyplývat, že příslušné informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí zdravotního výkonu. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení, popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.
7. ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ
Záznam o souhlasu pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním informací o zdravotním stavu pacienta obsahuje
a) určení osob, kterým lze informace sdělit, včetně rozsahu informací,
b) místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce a podpis zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam podpisem dalšího zdravotnického pracovníka a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede jakým způsobem projevil svou vůli.
8. LÉKAŘSKÝ POSUDEK
A. Lékařský posudek obsahuje vždy
a) identifikační údaje
1. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození,
2. zdravotnického zařízení, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, v rozsahu název zdravotnického zařízení, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání zdravotnického zařízení, razítko zdravotnického zařízení,
3. lékaře, který posudek jménem zdravotnického zařízení vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,
b) účel vydání posudku,
c) posudkový závěr,
d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání,
e) datum vydání posudku.
B. Lékařský posudek, pokud je vydáván pro účely pracovněprávních nebo obdobných vztahů, dále obsahuje
a) identifikační údaje zaměstnavatele, a to
1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce , je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec ,
b) údaje o pracovním zařazení posuzované osoby, druhu práce, režimu práce a zdravotních a bezpečnostních rizicích práce, za kterých je vykonávána, a míře těchto rizik,
c) označení nemoci z povolání podle zvláštního právního předpisu12), a to pokud se jedná o lékařský posudek ve věci nemoci z povolání.
C. Z posudkového závěru lékařského posudku vydaného za účelem posouzení zdravotní způsobilosti musí být zřejmé, zda posuzovaná osoba
a) je zdravotně způsobilá,
b) je zdravotně způsobilá s podmínkou; zdravotní způsobilostí s podmínkou se rozumí například použití nezbytného zdravotnického prostředku posuzovanou osobou nebo jiné omezení posuzované osoby kompenzující její zdravotní omezení; v posudku se vždy tato podmínka vymezí,
c) je zdravotně nezpůsobilá, nebo
d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.
9. DOKUMENTACE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Dokumentaci zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní akci, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.
A. Záznam operátora nebo deník operačního střediska obsahuje:
a) datum,
b) pořadové číslo výzvy k výjezdu,
c) čas hlášení,
d) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
e) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
f) osobní údaje operátora, který převzal výzvu k výjezdu, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),
g) čas předání výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
h) čas příjezdu, místo zásahu a čas zahájení zásahu,
i) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení,
j) osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní péči poskytovali, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).
B. Záznam o výjezdu obsahuje:
a) datum,
b) čas hlášení,
c) pořadové číslo výzvy k výjezdu,
d) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm. b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit,
e) čas výjezdu a příjezdu výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby na místo, stručný popis klinického stavu,
f) pracovní diagnózu,
g) popis poskytnuté zdravotní péče,
h) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení,
i) osobní údaje a podpis vedoucího zásahu; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).
C. Identifikační a třídící karta obsahuje:
a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),
b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,
c) čas vytřídění pacienta,
d) pracovní diagnózu,
e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,
f) druh transportu v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zvláštního právního předpisu12a),
g) stav životně důležitých funkcí (stav vědomí podle GCS, krevní tlak a pulsová a dechová frekvence) a graficky znázorněná lokalizace poranění,
h) záznam léčby - podané léčivé přípravky, popřípadě provedení dekontaminace,
Přihlaste se pro poznámky, oblíbené a upozornění
Informace o předpisu
| Citace | Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci |
|---|---|
| Typ předpisu | - |
| Autor | - |
| Sbírka | Sbírka zákonů |
| Datum vyhlášení | 01.08.2006 |
|---|---|
| Účinnost od | 01.04.2007 |
| Účinnost do | - |
| Stav | Platný |
Znění předpisu má informativní charakter.
Komentáře 0