6 C 85/2022-378

1.Žalobkyně se podanou žalobou domáhala uhrazení částky , Anonymizováno, s příslušenstvím, a to z titulu náhrady nemajetkové újmy. V žalobě uvedla, že dne , datum, utrpěla úraz – komplikovanou zlomeninu proximálního humeru levé horní končetiny, přičemž dne , datum, se podrobila operaci u žalované. Po operaci u žalobkyně došlo k paréze nervu radialis a axillaris, paréza však nebyla řešena. Později bylo dále zjištěno, že cervikokapitální protéza není v ramenním kloubu. Dne , datum, se žalobkyně podrobila operaci na , podezřelý výraz, , adresa, , při které došlo k vyjmutí cervikokapitální protézy a k deliberaci nervu radialis, medianus a ulnaris. Při uvedené operaci bylo zjištěno, že nerv axillaris je odtržen od úponové části na deltovém svalu – rekonstrukce a operační intervence nebyla možná. Žalovaná nepostupovala v souladu se zákonem, zdravotní stav žalobkyně je důsledkem nesprávného postupu při operaci v pracovišti žalované, při operaci totiž nebylo postupováno lege artis.

2.Žalovaná se k žalobě vyjádřila tak, že na pooperačních snímcích bylo patrné pouze částečné vykloubení ramenního kloubu při insifucienci svalstva (svalová nedostatečnost) ramenního pletence. Paréza byla přisuzována zateklému hematomu v oblasti axily (krevní výron v podpažní oblasti) při luxační komunitivní fraktuře humeru (při vykloubené tříštivé zlomenině pažní kosti). Byla zahájena rehabilitace, EMG vyšetření odhalilo denervační syndrom nervu radialis (pažní nerv) a neurogenní axonální lézi nervu axillaris (poškození podpažního nervu). K poranění nervu axillaris došlo s největší pravděpodobností již při úrazovém ději, což je klinickým vyšetřením obtížně prokazatelné v době úrazu. Neurogenní komplikace periferie vznikla při vynětí hlavice kloubu z podpaží zřejmě zhmožděním či zateklým hematomem.

3.Dne , datum, do řízení vstoupil vedlejší účastník, který ve svém vyjádření uvedl, že sporuje samotný základ nároku i jeho výši, neboť žalobkyně neprokazuje, že operace a léčení žalované bylo provedeno nesprávně a není zde ani příčinná souvislost mezi operací a újmou na zdraví žalobkyně. V oblasti zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče postupovat s péčí řádného odborníka, přičemž dané je třeba posuzovat ex ante, tedy na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodnutí. Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče není odpovědností za výsledek, ale za správnost provedení lékařského zákroku.

4.Žalobkyně na výzvu soudu doplnila svou žalobu tak, že po operaci došlo k paréze prstů na operované ruce, což sdělila lékaři, který tuto informaci nekomentoval. Celá pooperační péče byla dle žalobkyně velmi špatná, personál byl neochotný a nepříjemný, lékaři neměli o žalobkyni a její zdravotní stav zájem.

5.Z lékařských zpráv žalované, operačních protokolů, svalových testů a z propouštěcí zprávy soud zjistil, že žalovaná se dne , datum, dostavila na pracoviště s otokem ramene vlevo a s prázdnou ramenní kloubní jamkou. Dne , datum, byla žalobkyně operována pro tříštivou zlomeninu horní části levé pažní kosti, pročež ji byla implantována cervikokapitální protéza (CKP) o velikosti 38. Od první operace nemohla žalobkyně natáhnout prsty levé ruky, ačkoli pěst byla schopna sevřít. Pro špatné postavení cervikokapitální protézy byla hybnost ramene žalobkyně nulová, EMG vyšetření odhalilo parézu nervu radialis s denervačním syndromem a parézu nervu axillaris vlevo. Z propouštěcí zprávy , podezřelý výraz, , adresa, ze dne , datum, soud zjistil, že žalobkyně se podrobila operaci pro luxaci (vykloubení) cervikokapitální protézy, denervační syndrom nervu axillaris a nervu radialis, kdy ve vztahu k radiálnímu nervu došlo k jeho uvolnění ze srůstů a jizev. Při této revizní operaci bylo dále zjištěno odtržení nervus axillaris od svalu bez možnosti rekonstrukce.

6.Ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , znalce z oboru ortopedie, ze dne , datum, soud zjistil, že žalobkyně utrpěla těžký úraz, kterým došlo mimo jiné k vytržení axilárního nervu od jeho úponu ke svalu. Operačním zákrokem ze dne , datum, byla řešena vzniklá zlomenina, nebyla však možná otevřená repozice a stabilizace víceúlomkové zlomeniny s vykloubenou hlavicí, a proto byla správně implantována endoprotéza ramenního kloubu, což lze považovat za postup lege artis. Operační výkon proběhl správně, na náležité odborné úrovni a v souladu s uznávanými medicínskými postupy a pravidly lékařské vědy. Pooperační péče byla na náležité vysoké odborné úrovni. Žádný z pracovníků žalované se nedopustil postupu, který by byl v rozporu s uznávanými medicínskými postupy a pravidly lékařské vědy. K poškození nervu radialis došlo s vysokou pravděpodobností (hraničící s jistotou) v důsledku otoku a hematomu. Z doplňujícího znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, ze dne , datum, soud zjistil, že při poškození radiálního nervu je možné ohnutí prstů a sevření do daně, není možné natažení prstů. Poškození axilárního nervu se neprojevuje změnou v citlivosti prstů, senzitivní změny jsou v horní části paže (v místě, kde se nacházela zlomenina), a proto nelze po úrazu vyšetřit citlivost nervů pro překrytí vjemů bolestí ze zlomeniny. Luxace (vykloubení) endoprotézy směrem dolů je způsobena ochrnutím nervu axillaris, endoprozéza byla zvolena ve správné velikosti.

7.Pro opakované námitky žalobkyně vůči znaleckému posudku , tituly před jménem, , jméno FO, byl ve věci vypracován revizní znalecký posudek, a to , Anonymizováno, . , tituly před jménem, , jméno FO, , znalcem z oboru ortopedie, dne , datum, . Z revizního znaleckého posudku soud zjistil, že žalobkyně si pádem způsobila zlomeninu horní části pažní kosti, kdy odlomená část hlavice s metafýzou pažní kosti byla dislokována odpředu a pod kloubní jamku, odlomený velký a malý hrbol zůstaly v kontaktu s metafýzou pažní kosti s minimálním posunem, další linie lomu zasahovaly až do diafýzy pažní kosti. Odlomená část hlavice podle rentgenu byla dislokována pod velký prsní sval směrem k nervově-cévnímu svazku. Jednalo se o čtyřfragmentovou zlomeninu. CT vyšetření nebylo provedeno, ačkoli je obvykle součástí předoperačního plánování a poskytuje přesnější informace pro přesnější rozhodnutí o typu léčby. Postižení axilárního nervu je obtížné klinicky stanovit bezprostředně po úrazu vlivem bolesti postiženého ramena a omezením pohybu v rameni, klinicky se distálně neprojevuje. Nelze plně diagnostikovat toto poranění během operačního výkonu. Ihned po poranění by se projevilo postižení radiální nervu s typickým obrazem periferní obrny, toto postižení bylo zaznamenáno až druhý pooperační den. Poranění axilárního nervu bylo s největší pravděpodobností způsobeno vlastním poraněním, vytržením nervového zakončení z vláken deltového svalu. Předmětem operačního výkonu dne , datum, bylo řešení zlomeniny horního konce pažní kosti a pro nemožnost rekonstrukce zlomeniny byla implantována cervikokapitální náhrada ramena o velikosti 38 mm, kdy použitý rozměr odpovídá anatomickým rozměrům původní hlavice pacienta, použitá velikost byla přiměřená. Při operaci došlo buď k selhání fixace nebo nebyly hrboly fixovány do správného místa, byl použit drén, který by bránil vzniku hematomu. Nelze konstatovat, že by nebylo postupováno v souladu s odbornými medicínskými postupy. Pooperační péče proběhla standardním postupem, nelze konstatovat, že by se některý z pracovníku dopustil postupu, který by byl v rozporu s uznávanými medicínskými postupy. Paréza axilárního nervu nemohla být ovlivněna, sama o sobě vede k nižšímu postavení hlavice. Komplikace vlastního operačního výkonu jsou možné a nejsou v rozporu s medicínskými postupy. Odtržení axilárního nervu od vláken svalu nešlo v daném případě neurochirurgicky řešit. Diagnosticky je těžké zjistit poranění axilárního nervu bezprostředně po zranění, obvykle je zjistitelné po odeznění akutní bolesti nebo při zahájení rehabilitace, s časovým odstupem se provádí elektromyografické vyšetření. K postižení periferních nervů v oblasti plexus brachalis může dojít zatečením hematomu. Pokud hematom vznikne, může při jeho resourpci a organizaci dojít k tvorbě jizevnatých tkání v okolí nervu a tím jeho postižení – v tomto případě byly jizevnaté srůsty v okolí radiálního nervu uvolněny při neurochirurgické operační revizi. Hematom v okolí ramene způsobený poraněním a operačním výkonem se na postižení periferních nervů podílel. Použití cervikokapitální náhrady horní části pažní kosti pro úrazové postižení je méně časté, ale stále odpovídá postupu lege artis. Bylo sice vhodné provést ještě CT vyšetření a EMG vyšetření mělo být provedeno dříve (standardně za 3 až 6 týdnů, nikoli s odstupem 3 měsíců od úrazu), nestandardní postupy a prodlevy mohly být ovlivněny covidovým obdobím. Při použití cervikokapitální náhrady ramene nedochází k obnově do původního funkčního stavu před úrazem, vždy dochází k deficitu plné funkce ramene, i při správné technice implantace může dojít k subluxačnímu postavení hlavice vlivem poúrazovému přechodnému hypotonu deltového svalu. Při úplné parézo axilárního nervu k úpravě postavení a funkce ramene nikdy nedojde. Luxace endoprotézy vzniká postižením axilárního nervu a horní části branchiálního plexu, kdy je nefunkční především deltový sval.

8.S ohledem na námitky žalobkyně, že znalec , Anonymizováno, . , tituly před jménem, , jméno FO, , nepřibral k vypracování posudku specialistu z oboru neurologie, byl ve věci dne , datum, vypracován znalecký posudek , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , znalkyní v odvětví neurologie. Ze znaleckého posudku a výpovědi znalkyně má soud za prokázané, že porucha axilárního nervu vznikla následkem úrazu, při vstupním klinickém vyšetření nemohlo být postižení axilárního nervu popsáno, neboť pro zranění žalobkyně byla hybnost v ramenním kloubu nemožná pro silné bolesti i nevyšetřitelná. I v období po operaci bylo pro nutný klidový pooperační režim a přetrvávající bolesti obtížné parézu axilárního nervu diagnostikovat. U žalobkyně došlo v důsledku úrazu k vytržení nervových vláken ze svalu, takové poranění není neurochirurgicky řešitelné. Léze axilárního nervu může vést k dislokaci kloubní náhrady, následkem nefunkčnosti deltového svalu. K útlaku periferního nervu s následným porušením jeho vláken může dojít poúrazově nebo pooperačně zateklým hematomem, či otokem měkkých tkání. Při organizaci a vstřebávání hematomů dochází k tvorbě adhezí – srůstů až jizev. EMG vyšetření může být ovlivněno otokem a posttraumatickým hematomem. Neurologické vyšetření bylo indikováno a provedeno včas, neurologický závěr s doporučením EMG v odpovídajícím časovém intervalu i návrh další léčby byl správný, šlo o postup lege artis. Žalobkyni byla provedena revize léze periferního nervu po 6 měsících a 1 týdnu od úrazu, tedy v přijatelném časovém limitu. Časnější diagnostika poranění axilárního nervu by ke zlepšení klinického stavu u pacientky nevedla, neboť neexistuje možnost přišití koncových nervových zakončení k svalu. Neurologická léčba komplikací žalobkyně byla v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy a podle pravidel lékařské vědy a uznávaných medicínských postupů, a to s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. K poranění axilárního nervu dochází i po lehkém inzultu, to, že šlo o prudší pád je zjevné z výsledného poranění – čtyřúlomkové tříštivé zlomeniny, na poranění axilárního nervu má vliv také tah svalů. Při revizní operaci bylo shledáno vytržení svalových vláken přímo ve svalu. Radiální nerv byl poškozen otokem a současně hematomem, který se po úrazu a operaci v daném místě vyvíjí a tlačí na nerv v důsledku čehož vznikají srůsty, do kterých je nerv zavzat, je komprimován a je poškozena jeho funkce, což odpovídá chirurgické revizi, kdy byl nerv uvolňován ze srůstů.

9.Z výpovědi , tituly před jménem, , právnická osoba, soud zjistil, že byl operatérem žalobkyně, obdobné operace provádí několikrát ročně. , adresa, kloubu byla rozlomená, jednalo se o čtyřúlomkovou zlomeninu proximálního humeru. , adresa, kloubu musela být vyňata z podpažní jamky. , adresa, se musela vyjmou operačně, nepřicházel v úvahu jiný léčebný způsob. CT vyšetření se provádí tehdy, pokud mají lékaři pochybnosti o charakteru zlomeniny. Z rentgenového snímku bylo patrno, že se jedná o čtyřúlomkovou zlomeninu proximálního humeru, přičemž všechny úlomky byly dislokované. CT vyšetření by nepřineslo žádné zásadní informace ohledně změny strategie operace. V pooperačním období bylo patrné subluxační až luxační postavení implantátu, což bývá poměrně časté pro přechodnou parézu axilarisu, stav se upraví po absolvování rehabilitace. Asi za 6 až 8 týdnů bylo provedeno neurologické konzilium pro přetrvávající parézu, žalobkyně byla vyšetřena neurologem a bylo doporučeno EMG vyšetření. V době před operací nelze konstatovat, zda byl axilární nerv porušen, protože hybnost a otok neumožňuje vyšetření. V pooperačním období došlo k selhání fixace hrbolů, což bylo dané tím, že hlavice nebyla rutinovaná na původním místě, ale byla spadlá dolů. Zřejmě tak došlo k enormnímu tlaku na hrboly, což vedlo k tomu, že se hrboly uvolnily z původního místa fixace. Použitá hlavice odpovídala velikosti podle vyjmuté hlavice kloubu. Protéza nebyla o 5 cm kratší, na rentgenovém snímku byla končetina spadlá dolů, kdy posun je dán parézou axilárního nervu, nedochází ke stabilizaci deltovým svalem. Operace proběhla standardně, ale v pooperačním období bylo zřejmé, že probíhá paréza. Pokud je paréza dána otokem, tak se čeká, až otok splaskne, aby bylo možno udělat EMG, většinou se EMG dělá za 6 až 8 týdnů, ale z kapacitních důvodů byla žalobkyně vyšetřena až po 3 měsících, protože se nejednalo o akutní stav. Odložení operace o jeden den (na všední den z důvodu přítomnosti lékařů) nemělo zásadní vliv, neboť otok vzniká ihned po úrazu, běžně se tento typ operace provádí v režimu normální denní služby a nikoli akutně.

10.Z lékařských zpráv , právnická osoba, ., z posudku o invaliditě a lékařských zpráv , tituly za jménem, , Anonymizováno, , lékařských zpráv privátní ordinace neurologie – , Anonymizováno, . , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , , Anonymizováno, , podezřelý výraz, , adresa, a ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , adresa, ze dne , datum, soud nezjistil žádné rozhodné skutečnosti, neboť z lékařských zpráv plyne aktuální zdravotní stav žalobkyně, který však nebylo s ohledem na neexistující základ sporu (jak je podrobněji uvedeno dále) nutno blíže zkoumat. Ze zdravotní dokumentace soudem vyžádané od žalované, , právnická osoba, a , Anonymizováno, , podezřelý výraz, , adresa, , soud samostatně neučinil žádné další závěry, jelikož soud nedisponuje dostatečnou odborností a znalostmi tak, aby mohl zhodnotit medicínská data, diagnózy a léčebné postupy, a proto byly tyto důkazy primárně podkladem pro znalecké zkoumání. Soud neprovedl výslech , tituly před jménem, , jméno FO, , neboť ze jeho e-mailové zprávy adresované soudu ze dne , datum, bylo zjištěno, že , tituly před jménem, , jméno FO, o pacientku nepečuje, a proto mu nepřísluší vyjadřovat se k operaci provedené žalovanou. Nadto obtíže, se kterými se na něho žalobkyně obrátila, vyhodnotil jako neurologické a nikoli ortopedické. Soud dále zamítl návrh na provedení revizního znaleckého posudku z oboru neurologie, neboť jej považoval s ohledem na shodu všech v řízení provedených znaleckých posudků za nadbytečný. Veškeré námitky, které žalobkyně vznesla proti znaleckému posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, , znalkyně podrobně vyvrátila a vysvětlila při své výpovědi učiněné před soudem dne , datum, a soud proto neměl důvod pochybovat o správnosti učiněných znaleckých závěrů. Nebylo tedy účelné zatěžovat soudní řízení dalšími náklady, když v řízení provedené znalecké posudky ve svém souhrnu umožňují soudu učinit jednoznačné závěry. Nadto všechny provedené důkazy jsou ve vzájemném souladu a vyznačují se vysokým stupněm věrohodnosti, v řízení nebyly nijak relevantně zpochybněny. Soud v této situaci hodnotí důkazy jako dostatečné a pokládá skutkový stav za jednoznačně zjištěný.

11.Po provedeném dokazování došel soud k následujícímu skutkovému závěru. Žalobkyně dne , datum, utrpěla úraz – čtyřúlomkovou tříštivou zlomeninu proximálního humeru, pročež byla dne , datum, operována v pracovišti žalované. Předmětem operačního výkonu bylo řešení zlomeniny horního konce pažní kosti a pro nemožnost rekonstrukce zlomeniny byla implantována cervikokapitální náhrada ramena o velikosti 38 mm. V důsledku samotného úrazu došlo taktéž k vytržení axilárního nervu z jeho úponu ke svalu a následné nefunkčnosti deltového svalu. Po operaci došlo k útlaku radiálního nervu zateklým hematomem a otokem měkkých tkání. Cervikokapitální protéza se z důvodu ochabnutí deltového svalu vykloubila z ramenního kloubu. Dne , datum, se žalobkyně podrobila operaci na Neurochirurgické klinice , Anonymizováno, , podezřelý výraz, , Anonymizováno, , adresa, , při které došlo k vyjmutí cervikokapitální protézy a k deliberaci nervu radialis. I přes provedenou reoperaci trpí žalobkyně i nadále částečnou parézou levé horní končetiny.

12.Podle § 2910 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jako „o. z.“) Škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozenému, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva.

13.Podle § 2958 o. z. při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.

14.Podle § 49 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jako „z. z. s.“) je zdravotnický pracovník povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy15. Podle § 28 odst. 2 z. z. s. pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.

16.Podle § 4 odst. 5 z. z. s. náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

17.Žaloba není důvodná.

18.Soud musel při svém rozhodování primárně posoudit existenci samotného základu nároku, tedy existenci povinnosti k náhradě nemajetkové újmy. Povinnost k náhradě nemajetkové újmy by žalované vznikla tehdy, pokud by jako škůdce jednáním či opomenutím (tedy porušením právní povinnosti) v rámci některého ze zákonem upravených odpovědnostních typů, přivodila žalobkyni výše popisované zdravotní následky, a tyto následky by byly v příčinné souvislosti s takovým jednáním či opomenutím žalované. Jinými slovy - předpokladem úspěchu žaloby je prokázané tvrzení, že žalovaná svým nezákonným jednáním (postupem non lege artis) způsobila žalobkyni částečnou parézu levé horní končetiny a že mezi tímto jednáním a způsobeným následkem je vztah příčinné souvislosti. Aby mohla být žaloba úspěšná, musí být prokázáno naplnění všech zákonných znaků, tedy protiprávního jednání, vzniku újmy a vztahu příčinné souvislosti mezi těmito dvěma podmínkami, to vše při presumovaném zavinění (Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne , datum, , sp. zn. 25 Cdo 4536/2018). To však v předmětném řízení prokázáno nebylo.Protiprávním jednáním (porušením právní povinnosti) je míněn objektivně vzniklý rozpor mezi tím, jak osoba skutečně jednala (opomenula jednat) a tím, jak jednat měla, aby dostála zákonem stanoveným povinnostem. Zdravotníci jsou obecně povinni dostát požadavkům kladeným na ně v § 49 z. z. s. za současného splnění obecného požadavku stanoveného čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, dle kterého jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, je nutno provádět v souladu s profesními povinnostmi a standardy. Stejně tak požadavky na zdravotnické pracovníky ve vztahu k péči o pacienta de facto shrnuje zákon o zdravotnických službách, který v § 28 odst. 2 zakládá právo pacienta na zdravotní péči na náležité odborné úrovni, přičemž dle § 4 odst. 5 z. z. s. se náležitou odbornou úrovní rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Takto lze vymezit postup lege artis. V rámci řízení nebylo prokázáno, že postup žalované byl porušením její povinnosti, zároveň nebylo ani prokázáno, že konkrétní postup žalované byl postupem non lege artis. Vchny v řízení provedené znalecké posudky se shodly na tom, že i přes výskyt léčebných komplikací byl postup žalované lege artis.

19.Žalobkyně v rámci řízení přednesla vícero námitek, které měly poukazovat na domnělý non lege artis postup žalované. Soudu tedy nezbývalo než se s jednotlivými námitkami žalobkyně vypořádat. Pakliže žalobkyně namítala, že měla být operována ihned (nikoli den následující), a to za přítomnosti neurochirurga a zároveň že u ní mělo být provedeno CT vyšetření, uvádí soud následující. Pravidla vědy a uznávané medicínské postupy představují zpravidla více možných postupů v různých situacích, kdy jsou poskytovány zdravotní služby. Zdravotní služby žalovanou byly poskytovány podle postupů, které byly v dané době uznávány jako postupy náležitě odborné, nešlo o postupy překonané a či v současné medicíně nepoužívané, zároveň ale nešlo ani o postupy, které dosud nejsou v klinické praxi uznávané a zavedené. Volba postupu léčení proběhla s ohledem na individualitu pacienta a specifikum případu, postup léčby byl zvolen s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti léčby. Objektivní možnosti léčby byly ovlivněny pandemií covidu-19 a taktéž skutečností, že žalobkyně si úraz přivodila v neděli. Při hodnocení postupu žalované je bezesporu nezbytné zohlednit počet lékařů na pracovišti a personální zajištění pracoviště, aktuální použitelnost vybavení v daném místě a čase v době, kdy zdravotnický pracovník rozhodoval o dalším postupu. S ohledem na znalecké posudky však lze mít za najisto postavené, že i okamžitá operace (nikoli až den následující) by neměla zásadnější dopad na výsledný stav žalobkyně, neboť otok i hematom se tvoří ihned po pádu, nikoli až časem. Využití CT se sice jeví jako standardní, ovšem jeho nevyužití nebylo postupem non lege artis (jak plyne ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, ). Ani přítomnost neurochirurga při operaci by v daném případě nemohla výsledný stav změnit, neboť vytržení nervu z úponu nelze v současné době neurochirurgicky vyřešit. Na uvedených závěrech se shodli všichni znalci, kteří v řízení podali své znalecké posudky. Pokud žalobkyně namítala, že v jejím případě došlo k chybnému ukotvení fixace endoprotézy, znaleckým posudkem , tituly před jménem, , jméno FO, má soud za prokázané, že byť při operaci došlo buď k selhání fixace nebo nebyly hrboly fixovány do správného místa, nelze konstatovat, že by nebylo postupováno v souladu s odbornými medicínskými postupy. K selhání fixace hrbolů došlo zřejmě v důsledku tlaku na hrboly, neboť hlavice endoprotézy byla pro nefunkčnost deltového svalu spadlá mimo kloubní jamku. Komplikace vlastního operačního výkonu jsou možné a nejsou v rozporu s medicínskými postupy. Soud považuje za lichou i námitku žalobkyně, že byla použita o 5 cm kratší protéza, neboť rozhodující je průměr hlavice, který by měl odpovídat původnímu anatomickému rozměru kloubní hlavice. V souladu se oběma znaleckými posudky z odvětví ortopedie má soud za prokázané, že byla použita hlavice o průměru 38mm, což odpovídá nálezu na rentgenu a původní velikosti kloubní hlavice žalobkyně. Všemi znaleckými posudky byla vyvrácena i námitka žalobkyně, že nebyl použit drén k odvodu tekutin z rány. Z lékařské dokumentace je totiž zřejmé (např. z výpisu z dekurzu ze dne , datum, , tedy den po operaci), že „RD odvádí přiměřeně“ když zkratka RD znamená Redonův drén. Žádný ze znalců o použití drénu nepochyboval, neboť jeho použití je zcela zjevné z lékařské dokumentace a jeho použití pouze nebylo zaznamenáno v operačním protokolu. Dle soudu je tak nepochybné – což opět plyne ze všech tří znaleckých posudků, že postup žalované byl ve všech směrech lege artis. Je třeba připomenout, že zákon žádným způsobem negarantuje výsledek péče, garance spočívá toliko v postupu podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů.

20.Soud ve věci neshledává ani příčinnou souvislost mezi jednáním žalované (provedenou operací a následnou pooperační péčí) a aktuálním zdravotním stavem žalobkyně. Příčinou škody totiž může být jen ta okolnost, bez jejíž existence by škodný následek nevznikl. Příčinná souvislost mezi porušením právní povinnosti a vznikem škody je zpravidla dána tehdy, jestliže by bez porušení právní povinnosti škoda nenastala. Jinými slovy, nezbytným předpokladem vzniku odpovědnosti za škodu je, aby mezi protiprávním jednáním anebo škodní událostí na straně jedné a škodou na straně druhé existoval vztah příčiny a následku (Knappová, M., Švestka, , právnická osoba, , J. a kol. Občanské právo hmotné. , adresa, : ASPI, 2005, s. 445). Taková souvislost však v dané situaci neexistuje. Jak plyne ze všech v řízení provedených znaleckých posudků, k vytržení axilárního nervu z jeho úponu ke svalu (a následné nefunkčnosti deltového svalu) bylo zapříčiněno samotným úrazem. Zároveň má soud znaleckým posudkem , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, za prokázané, že úrazem způsobené vytržení nervových vláken ze svalu je jeden z nejzávažnějších stavů, který není neurochirurgicky řešitelný. Navíc porušení axilárního nervu nelze bezprostředně po úrazu poznat, a to pro velkou bolestivost. Ani EMG vyšetření by nebylo spolehlivé, neboť při silných bolestech způsobených zlomeninou lze výsledky testu jen obtížně hodnotit. Oba znalecké posudky z odvětví ortopedie dále prokazují, že léze axilárního nervu, která vede k obrně deltového svalu, byla zřejmě i příčinou luxace kloubní náhrady. V takovém případě nelze shledávat příčinnou souvislost mezi jednáním (operací) žalované a poruchou axilárního nervu, potažmo nefunkčností deltového svalu a luxací kloubní náhrady. Soud dále neshledává ani příčinnou souvislost mezi jednáním žalované (operací) a porušením radiálního nervu, když – jak opět plyne ze všech znaleckých posudků – k utlačení nervu došlo zatečením hematomu, který byl způsoben nejen samotnou operací, ale i pádem žalobkyně. Pokud hematom vznikne, může při jeho resourpci a organizaci dojít k tvorbě jizevnatých tkání v okolí nervu a tím jeho postižení – v tomto případě byly jizevnaté srůsty v okolí radiálního nervu uvolněny při neurochirurgické operační revizi. Nadto neurochirurgická operační revize i EMG vyšetření proběhlo v odpovídajícím časovém intervalu, což jednoznačně plyne i ze znaleckého posudku , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, Soud je proto toho názoru, že ani ohledně postižení radiálního nervu neexistuje přímý vztah příčiny a následku.

21.Pro úplnost se soud musel vypořádat i s dalšími námitkami žalobkyně. Pakliže žalobkyně tvrdila, že operatér , tituly před jménem, , jméno FO, nebyl dostatečně zkušený, soud uzavírá, že , tituly před jménem, , jméno FO, ve své výpovědi uvedl, že obdobné operace prování několikrát ročně, nejednalo se tedy o jeho první výkon obdobné operace, navíc operaci neprováděl sám, ale společně s týmem lékařů. Soud proto považuje námitku žalobkyně za nemístnou. Pakliže žalobkyně tvrdila, že dle , tituly před jménem, , jméno FO, nebyla operace žalovanou provedena řádně, je nezbytné uvést, že v lékařské zprávě , tituly před jménem, , jméno FO, se k hodnocení provedené operace nikterak nepřistupuje, a zmínka, že „při operaci poškozen brach. Plexus…“, se objevuje toliko v anamnéze. Anamnéza je však souhrnem informací o zdravotním stavu pacienta, získaných rozhovorem, který slouží k určení správné diagnózy – jedná se o zaznamenání údajů, které sdělí pacient. Nejedná se tedy o odborné posouzení stavu lékařem ani o profesní zhodnocení postupu. Konečně pakliže žalobkyně namítala, že pooperační péče nebyla dostatečná, soud uvádí, že žádný ze znalců pooperační péči neoznačil za nestandardní, či snad za non lege artis. I přesto, že zde existují určité nesrovnalosti v dokumentaci, není tím snížena základní úroveň péče – bezprostředně po úrazu dne , datum, bylo pro podezření na parézu radiálního nervu provedeno neurologické vyšetření, v přiměřené době bylo provedeno EMG vyšetření, s pacientkou bylo rehabilitováno, později bylo provedeno i kontrolní EMG vyšetření a žalobkyni bylo doporučeno konzultovat svůj stav na neurochirurgickém pracovišti. Revize nervů byla provedena sice na jiném pracovišti (, Anonymizováno, , Anonymizováno, , Anonymizováno, , podezřelý výraz, , Anonymizováno, , adresa, ), avšak v přijatelném časovém limitu od úrazu. Soud tedy nemá za to, že by se pooperační péče vymykala standardům, či že by snad měla znaky postupu non lege artis.

22.Z důvodů výše uvedených dospěl soud k závěru, že postup žalované nelze považovat za non lege artis, a zároveň že mezi jednáním žalované a aktuálním zdravotním stavem žalobkyně není příčinná souvislost. Soud neměl nejmenší důvod pochybovat o správnosti znalci vyřčených názorů a došel tak k závěru, že k poranění nervu axillaris došlo samotným úrazem žalobkyně a nerv radiallis byl poškozen v důsledku utlačení hematomem či otokem vzniklým pádem a operačním výkonem a následným zajizvením, pročež byla provedena neurochirurgická reoperace. Soudu tedy nezbývalo než uzavřít, že nejsou splněny zákonné předpoklady pro stanovení povinnosti k náhradě nemajetkové újmy, a tedy že neexistuje ani samotný základ uplatněného nároku. V takovém případě bylo již zcela nadbytečné zkoumat i samotnou výši uplatněného nároku, a proto soud žalobu zamítl v celém rozsahu.

23.O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, (dále jen „o. s. ř.”) tak, že přiznal žalované, jenž byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 224 334 Kč. Tyto náklady sestávají z nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 1 698 588 Kč sestávající z částky 15 100 Kč za každý z dvanácti úkonů dle § 11 odst. 1 a.t. (převzetí a přípravu zastoupení, reakce na předžalobní výzvu dne , datum, , za písemné podání nebo návrh ve věci samé ze dne , datum, , , datum, , , datum, , , datum, , , datum, , , datum, a , datum, , Kč za účast na jednání soudu dne , datum, a dne , datum, , písemné podání s právním rozborem – závěrečný návrh) včetně čtyř paušálních náhrad výdajů po 450 Kč dle § 14b odst. 5 písm. b) a. t. a osmi paušálních náhrad výdajů po 300 Kč dle § 14b odst. 5 písm. b) a. t. (ve znění účinném do , datum, ) a daň z přidané hodnoty ve výši 21 %. Vyúčtování nákladů řízení učiněné žalovanou soud pozměnil tak, že přiznal žalované odměnu za 12 úkonů právní služby (nikoli za 13), neboť účtovatelným úkonem není podání obsahující pouze návrhy na doplnění dokazování. Písemný závěrečný návrh, který obsahuje právní rozbor věci je považován za úkon ve věci samé a soud za tento úkon náhradu nákladů přiznal. Lhůta k plnění je stanovena delší než zákonná s ohledem na výši částky k úhradě.

24.O náhradě nákladů řízení vedlejšího účastníka rozhodl soud podle § 150 o. s. ř. a to s přihlédnutím k tomu, že vedlejší účastník se práva na náhradu nákladů řízení vzdal.

25.Podle § 148 odst. 1 o. s. ř., stát má podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Soud přiznal České republice, Okresnímu soud v , adresa, náhradu nákladů řízení v celkové částce 57 106 Kč, sestávající se z částky 11 633 Kč jakožto znalečného vyplaceného , tituly před jménem, , jméno FO, za znalecký posudek, z částky 2 798 Kč jakožto znalečného vyplaceného , tituly před jménem, , jméno FO, za doplňující znalecký posudek, z částky 14 500 Kč jakožto znalečného vyplaceného , Anonymizováno, . , tituly před jménem, , jméno FO, za znalecký posudek, z částky 21 850 Kč jakožto znalečného vyplaceného , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, za znalecký posudek a z částky 6 325 Kč jakožto znalečného vyplaceného , tituly před jménem, , jméno FO, , , tituly za jménem, za účast na jednání. Povinnost nahradit náklady řízení státu byla s ohledem na neúspěch ve věci uložena žalobkyni, když u žalobkyně nejsou dány předpoklady pro osvobození od soudních poplatků.